SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                         : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin                           : …………………………………………………………….
Program                                    : …………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………….
Nomor Induk Siswa                 : …………………………………………………………….
Nomor HP                                : …………………………………………………………….
Alamat                                     : …………………………………………………………….

Dengan ini saya :

1. Bersedia mengikuti pembelajaran (tatap muka/ luring/ daring/ mandiri) kesetaraan di

PKBM Lokomotif sampai selesai.
2. Bersedia untuk mengikuti dan datang selama Ujian Pendidikan Kesetaraan (UPK)
Tahun Pelajaran 2020/2021 di PKBM Lokomotif sampai selesai.
3. Menyerahkan tugas yang diberikan Tutor setiap semester pembelajaran.
4. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia untuk menerima segala resiko.

                 Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, Juni 2020

Mengetahui, Hornat saya

Orang Tua

(......................................) (………………………....)