SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

PEKERJAAN NON FORMAL/TIDAK TETAP

(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang tidak berpenghasilan t etap)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang Tua/ Wali :Afrizal

Pekerjaan :Petani
Alamat :Bunga pasang ll

Adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Nesra chania

Nomor SNMPTN : 4200152223
Diterima pada Program Studi : Ilmu Administrasi Negara
Fakultas : Universitas Andalas

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar

Rp. 2.000.000
Terbilang Dua Juta rupiah
2. Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar

Rp. 2.000.000
Terbilang Dua Juta rupiah
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga) : 3(Tiga)
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Painan, 10 April 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali

Materai
Rp. 6.000

(Afrizal)