TENTANG
Pada hari ini ............... Tanggal .......................... Bulan Desember Tahun Dua
Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Menyatakan bahwa :
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Belah
Pihak dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............................. ..................................