PENTING:

KHUSUS DOKUMEN INI HANYA CONTOH BUKAN DRAFT jadi BAGIAN MENIMBANG,
MENGINGAT dan SETERUSNYA perlu diganti SESUAI dengan INOVASI DESA masing-
masing. CONTOH yang saya berikan ini adalah INOVASI yang dilakukan di POSYANDU
BALITA.
KOP DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

KECAMATAN PULUNG KABUPATEN PONOROGO
NOMOR :

TENTANG

INOVASI ....................
DESA ................... KECAMATAN PULUNG
TAHUN 202…

KEPALA DESA ………………..

MENIMBANG : a. bahwa Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) balita dinilai cukup

strategis dalam mengembangkan kualitas sumber daya manusia
sejak dini, maka perlu dilakukan peningkatan kualitasnya.
b. bahwa dengan semakin meningkatnya jumlah balita sehingga balita
memerlukan adanya lembaga yang dapat menjadi wadah untuk
meningkatkan kualitas kesehatan dan pemenuhan gizi balita.
c. bahwa untuk memenuhi maksud tersebut pada huruf a dan b maka
perlu menetapkan Inovasi ……………….. Desa …………. Tahun
2021, dengan menuangkannya dalam Surat Keputusan Kepala
Desa ………..

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2009 tentang

Kesejahteraan Sosial (Lembaga Negara Tahun 2009 Nomor 12
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan lembaran negara Nomor 587), sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 09 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004
Nomor 144, Tambahan Lembaran negara Nomor 4593);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
2019 tentang Pemberdayaan Masyarakat;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
 5. Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 01 Tahun 2009
tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah dan Sekretaris
Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Ponorogo;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2007 tentang Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja
Operasional Pembinaan Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu);
7. Instruksi Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 9
Tahun1990 tentang Peningkatan Pembinaan Mutu Posyandu;
8. Peraturan Presiden omor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
9. Surat Keputusan Kepala Desa ………….. Nomor ……. Tahun 2021
tentang Desa Siaga Aktif;
10. Surat Keputusan Kepala Desa ………….. Nomor ……. Tahun 2021
tentang Forum Desa Siaga Aktif;

MEMPERHATIKAN : Hasil pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Desa yang menghendaki

adanya inovasi ……. dalam peningkatan pelayanan Posyandu Balita
dan penyesuaian landasan hukum dalam pelaksanaan kegiatan
posyandu

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : Menetapkan inovasi dalam pelaksanaan Posyandu Balita di Desa …..
yaitu ……………
Kedua : Inovasi ……. yang bertujuan untuk meningkatkan D/S (kedatangan
balita ke posyandu balita) dilakukan setiap 1 bulan sekali
Ketiga : Dana yang digunakan dalam pelaksanaan inovasi dibebankan dari
………….
POIN POIN MEMUTUSKAN MONGGO BISA DITAMBAH SESUAI DENGAN
INOVASI YANG DIBUAT YA
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan dan pembentukkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada Tanggal : .......... 2021

KEPALA DESA ..............

NAMA

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
2. Camat Pulung Kabupaten Ponorogo
3. Kepala Puskesmas Pulung