RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI

Jl. Raya Rengasdengklok KM-2 Rengasdengklok Karawang

Telp (0267) 482192 - Fax (0267) 484495
                         

FORM- 01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN

KOMPETENSI & ASESMEN MANDIRI
PAKET KOMPETENSI PK 1 (GENERALIS)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

(Diisi oleh asesi, dengan mengisi data pribadi, data pendidikan formal dan lama pengalaman
bekerja pada masing-masing level pendidikan).

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan
⃝ D3 Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Ners Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Magister Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Spesialis Pengalaman : ………. Tahun
(diisi lama bekerja dalam pendidikan tersebut)

Level PK : … Area klinik : ……… dari tahun : …. sd tahun : ………

(diisi dengan level PK dan area kliniknya)

Bagian 2: Bukti Persyaratan Asesmen Kompetensi

(diisi oleh asesi: ijazah, STR, SIP tahun dan masa berlaku )

No Persyaratan Asesmen Kompetensi Kesesuaian bukti

(diisi oleh asesor)

1 Ijazah
2 STR
3 SIP
Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi dan Bukti Pendukung
(Diisi oleh asesor, asesor diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang dimiliki asesi dengan memberikan tanda
ceklis pada bukti yang dianggap relevan. Pada kolom kesesuaian bukti asesor harus menilai
kesesuaian bukti (V= valid, A= asli, T= terkini, M = memadai)

Unit Kompetensi : Paket Kompetensi PK 1 (Generalis)

 RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI
Jl. Raya Rengasdengklok KM-2 Rengasdengklok Karawang
Telp (0267) 482192 - Fax (0267) 484495
                         

Bukti Sertifikat Pelatihan Kesesuaian bukti

No Elemen Kompetensi yang Relevan (diisi oleh asesor)
(judul pelatihan dan tahun)
Melaksanakan Pengkajian
1 Keperawatan Dan Kesehatan Yang
Sistematis.
2 Menerapkan prinsip infeksi rumah
sakit
3 Menggunakan Langkah/Tindakan
Aman Untuk Mencegah Cidera
Pada Klien/Pasien.
4 Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
5 Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit
6 Melakukan perawatan luka
7 Mengukur tanda-tanda vital
8 Memberikan obat secara aman dan
tepat
9 Mengelola pemberian darah dan
produk darah secara
aman
10 Menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
11 Melakukan kemampuan
komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
12 Menciptakan dan memelihara
lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan
manajemen risiko

Bagian 4 : Asesmen Mandiri

(diisi oleh asesi dan asesor. Asesi memberikan tanda ceklis pada kolom penilaian, K bila anda
merasa kompeten dan BK bila merasa belum kompeten. Asesor memberikan paraf pada kolom
verifikasi setelah mengajukan beberapa pertanyaan yang membuktikan bahwa asesi telah
kompeten)

Penilaian
No Asesmen mandiri Verifikasi
K BK Asesor
1 Apakah saudara mampu melakukan pengkajian
keperawatan ?
 RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI
Jl. Raya Rengasdengklok KM-2 Rengasdengklok Karawang
Telp (0267) 482192 - Fax (0267) 484495
                         

2 Apakah saudara mampu menerapkan prinsip infeksi

rumah sakit?
3 Apakah saudara mampu menggunakan
Langkah/Tindakan aman untuk mencegah cidera pada
klien/pasien?
4 Apakah saudara mampu memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen?
5 Apakah saudara mampu memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit?
6 Apakah saudara mampu melakukan perawatan luka ?

7 Apakah saudara mampu mengukur tanda-tanda vital?

8 Apakah saudara mampu memberikan obat secara aman

dan tepat?
9 Apakah saudara mampu mengelola pemberian darah dan
produk darah secara aman?
10 Apakah saudara mampu menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan ?
11 Apakah saudara mampu melakukan kemampuan
komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan ?
12 Apakah saudara mampu menciptakan dan memelihara
lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu
dan manajemen risiko ?

Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda
tangan/
Tanggal
Asesor :
Nama : Ns. Wahydin, S.Kep
No. Reg. ASK 07969 0711 2021
Tanda
tangan/
Tanggal