FORMULIR SERAH TERIMA SHIFT

TANGGAL :
SHIFT :
PAGI SNACK PAGI SIANG
1 JUMLAH PORSI

DM DJ RG DL RS RP
2 JENIS DIET

PAGI SNACK PAGI SIANG

LAUK HEWANI
3 MENU LAUK NABATI
SAYUR
BUAH
1. Air Mineral : 7
2. Beras : 8
4 JUMLAH BAHAN MAKANAN 3 9
(KG / JUMLAH) 4 10
5 11
6 12
NAMA PASIEN RUANGAN AL
1
ALAT MAKAN PASIEN YANG 2
5
BELUM DIAMBIL
3
4
NAMA PASIEN JAM MAKAN
PASIEN DENGAN SISA 1
6 MAKAN 2
> 3/4 PORSI 3
4
SNACK DOKTER
JENIS JUMLAH
7 SNACK KARYAWAN
1 1
2 2
1
2
8 MASALAH DAN LAIN - LAIN
3
4
PETUGAS
1 2 3 4
10 PETUGAS DAN AHLI GIZI NAMA NAMA

TTD TTD
RAH TERIMA SHIFT

SNACK SORE MALAM

RL D1 CAIR PUASA

SNACK SORE MALAM

7 13
8 14
9 15
10 16
11 17
12 18
ALAT MAKAN

ALASAN

SNACK RADIOLOGI
JENIS JUMLAH
1
2

AHLI GIZI
1 2