Nama : Safira Ridha Ulya

NIM : P17111173024
Prodi : DIV Gizi 3A

FORM ASUHAN GIZI

Nama : Ny. SH (Perempuan)
No.Register :
Ruang/Bed : Kelas
Usia : 52 tahun
Diagnosa penyakit : Hipertensi
Back Pain
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LLA = 33 cm AD- 1.1.7 LLA
berlebih
TB = 160 cm

Status gizi lebih (berdasarkan LLA)

BIOKIMIA Glukosa darah: 307 mg/dL (70-130 mg/dL) Leukosit tinggi (ada
Hemoglobin: 15,4 g/dL (12-16 g/dL) infeksi)
Leukosit: 17.100 rb/cmm (4000-10000)
Trombosit: 30.800 rb BD-1.5.2 glukosa
PCV: 44,5% (40-45%) darah tinggi

FISIK-KLINIS TD = 190/100 mmHg (normal: 70/120 mmHg) PD-1.1.3 Hipertensi

GCS = 425 (normal: 456)

RIWAYAT GIZI Dahulu: FH-1.1.1.1

makanan tidak
Mengalami penurunan asupan makanan sejak bulan lalu mencukupi
kebutuhan sehari
Makan 2 kali sehari

Lauk hewani yang disuka: ikan (tongkol, asin) FH-1.2.2.1 jumlah

makanan kurang
Lauk nabati yang disuka: tempe bacem dan goreng
FH-1.2.2.5
Sayur yang disuka: sop, bobor selada Makanan kurang
bervariasi
Buah yang disuka: semangka melon

Suka gorengan (ubi, pisang, singkong)

Sekarang:

Total Konsumsi (recall 24 jam):

Energi = 777,1 kkal Lemak = 23,9 gram

Protein = 38,9 gram Karbohidrat = 102,3 gram

Energi, Protein, Lemak, KH: Defisit tingkat berat

RIWAYAT Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi semenjak 15 tahun CH-1.1.6 tidak
PERSONAL yang lalu mendapat edukasi
yang seharusnya
Riwayat Penyakit Sekarang: Nyeri kepala bagian
belakang dan leher bagian belakang kaku CH-2.1.2 hipertensi
(P)
Riwayat Penyakit Keluarga: Kakek menderita DM
CH-2.1.7 DM (F)
Olahraga: Tidak pernah olahraga

Edukasi: lulusan SD dan tidak pernah dapat edukasi gizi

DIAGNOSA GIZI 1. NI-2.1: Kekurangan intake makanan dan minuman secara oral berkaitan
dengan adanya gangguan pola makan yang ditandai dengan kunsumsi energi
yang tergolong defisist tingkat berat
2. NB3.2: Pembatasan terhadap makanan berkaitan dengan pemberi bantuan
(keluarga) secara sengaja atau tanpa kesengajaan tidak menyediakan akses
pada makanan yang ditandai dengan variasi makanan pasien kurang baik

INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI

ND-1.3 Diet Rendah Garam III 1. AD- 1.1.7 LLA

E-1.4 edukasi mengenai diet dan penyakit
PERUBAHAN DIET
2. BD-1.5.2 glukosa darah
3. PD-1.1.3 Tekanan darah
4. FH-1.1.1.1 intake makanan sehari
5. FH-1.2.2.1 jumlah makanan
6. FH-1.2.2.5 variasi makanan
7. CH-1.1.6 edukasi
8. CH-2.1.2 hipertensi

Preskripsi Diet
1. Intervensi Diet
a. Tujuan Intervensi
 Memberikan makanan yang memenuhi kebutuhan zat gizi sehari
 Memberikan diet rendah garam (natrium) untuk mengurangi tekanan darah
 Memberikan bahan makanan yang tidak meningkatkan gula darah
b. Prinsip diet
Garam rendah dan untuk diabetes
c. Syarat diet
 Energi sesuai umur, gender, aktivitas (2678,4 kkal)
 Protein cukup yaitu 10%-15% dari kebutuhan energi total (100 gram)
 Lemak cukup yaitu 10%-20% dari kebutuhan energi total (74 gram)
 Karbohidrat cukup yaitu sisa kebutuhan energi total (402 gram)
 Garam rendah, maksimal 4 gram (1 sdt)
 Frekuensi pemberian 3x makanan utama dan 2x selingan
 Hindari makanan terlalu asam, terlalu manis, terlalu berlemak, dan berbumbu tajam
 Bahan makanan yang dipakai adalah bahan makanan yang indeks glikemiknya
rendah
d. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
Energi = 2678,8 kkal
Protein = 100 gram (15% dari energi)
Lemak = 74 gram (25% dari energi)
Karbohirat = 402 gram (60% dari energi)
Garam = maksimal 4 gram
2. Intervensi Edukasi
a. Tujuan :
 Memberikan edukasi mengenai pola makan yang seimbang dan sesuai dengan diet
rendah garam.
 Memberikan konseling mengenai makanan yang boleh dikonsumsi, tidak boleh
dikonsumsi, serta makanan yang dibatasi konsumsinya.
 Membimbing pasien dan keluarga dalam merawat diri sesuai kondisi yang ada.
 Membantu pasien dan keluarga untuk langkah pencegahan, supaya hal yang sama
tidak terjadi lagi
b. Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
c. Waktu : 30 menit
d. Tempat : kamar rawat pasien
e. Metode : Konsultasi dan Tanya jawab
f. Alat bantu :
 Leaflet
 Food model
g. Materi :
 Pola makan yang benar dan seimbang sesuai dengan diet yang dinjurkan (diet
rendah garam)
 Bahan makanan yang boleh dikonsumsi, dibatasi, dan dihindari.
 Motivasi.
 Cara pencegahan
 Perencanaan Menu Sehari

Protein
Bahan Berat Energi (gram) Lemak
Waktu Menu KH (gram)
Makanan (gram) (kkal) (gram)
H N

Beras
nasi
merah
merah
tumbuk 75 269,3 0,0 5,6 0,7 58,2

Ikan
Kakap 50 42,0 9,1 0,0 0,4 0,0
kakap
goreng Minyak
kelapa
sawit 5 45,1 0,0 0,0 5,0 0,0
makan
tempe Tempe
pagi
bumbu kedele
bali murni 50 74,5 0,0 9,2 2,0 6,4

Kacang
panjang 30 13,2 0,0 0,8 2,3
Oseng kc
Wortel 30 12,6 0,0 0,4 0,1 2,8
panjang
wortel Minyak
kelapa
sawit 3 27,1 0,0 0,0 3,0

Snack Lapis kue lapis

Pagi legit legit 100 403,0 0,0 5,7 22,9 44,3

Beras
Beras
merah
merah
tumbuk 100 359,0 0,0 7,5 77,6

ikan tengiri 50 56,1 10,7 0,0 1,2 0,0

ikan
asam Minyak
manis kelapa
sawit 3 27,1 0,0 0,0 3,0 0,0

tahu
bumbu
Makan bacem Tahu 50 34,0 0,0 3,9 2,3 0,8
Siang
Tauge
kacang ijo 30 6,9 0,0 0,9 0,1 1,2

sayur Mie Soun 5 19,0 0,0 0,0 0,0 4,6

laksa Kentang 10 8,3 0,0 0,2 0,0 1,9

Telur
ayam 30 48,6 3,8 0,0 3,5 0,2

buah
potong Melon 150 12,9 0,9 0,0 0,6 10,8
Sanck
Bakpia
Sore Bakpia 150 408,0 0,0 13,1 10,1 114,5

Beras
nasi
merah
merah
tumbuk 100 359,0 0,0 7,5 0,9 77,6

Daging
Daging sapi 50 103,5 9,0 0,0 7,0 0,0
galantin Telur
ayam 5 8,1 0,6 0,0 0,6 0,0

Tempe
tempe
Makan kedele
rendang
Malam murni 50 74,5 0,0 9,2 2,0 6,4

Kacang
panjang 30 13,2 0,0 0,8 0,1 2,3

sayur Terong 30 7,2 0,0 0,3 0,1 1,7

lodeh
Santan
peras,
dengan air 20 24,4 0,0 0,4 2,0 1,5

jeruk
Buah
keprok 100 44,0 0,0 0,8 0,3 10,9

TOTAL 2500,4 100,4 67,6 425,9