SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALHAN
NIK : 1608081002740001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Karang Endah, 14 Juni 2021

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PAW ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MALHAN
NIK : 1608081002740001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Sebagai Calon PAW Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karang Endah dengan ini
menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi Calon PAW Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Desa Karang
Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 14 Juni 2021

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

 SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MALHAN
NIK : 1608081002740001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon PAW Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur mengenal dan dikenal oleh masyarakat Desa Karang Endah Kecamatan
Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan PAW anggota Badan Permusyawaratan Desa
Karang Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 14 Juni 2021

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH TERLIBAT LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG
DALAM KEGIATAN MENGHIANATI PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MALHAN
NIK : 1608081002740001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon PAW Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan
menghianati Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan PAW anggota Badan Permusyawaratan Desa
Karang Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 14 Juni 2021

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALHAN
NIK : 1608081002740001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa dan
melaksanakan sariat sesuai dengan agama / kepercayaan yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Karang Endah, 14 Juni 2021

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

SURAT PERNYATAAN
Nama : MALHAN
NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling sedikit 5 ( Lima ) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALHAN
NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa Karang Endah
Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur periode 2019-2024.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALHAN
NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa Karang
Endah Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA KEKALAHAN DAN KEMENANGAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MALHAN
NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur bersedia menerima kekalahan dan kemenangan serta
tidak akan saling menggugat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Dusun Desa Karang Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 14 Juni 2021

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE MALHAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALHAN
NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 10-02-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Setuju/Menyetujui Biaya Pemilihan Kepala Desa
Karang Endah Sebesar Rp 86.325.000,00 (Delapan Puluh Enam Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Rupiah).

Karang Endah, 03 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

BENY NUGRAHA, SE

Panitia Pemilihan Kepala Desa Karang Endah

Ketua Sekretaris

HADORI DESFAN MADA PUTRA BELDA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ATIN SUPRIATNA

Tempat tanggal lahir : KARANG ENDAH, 26 JUNI 1979

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Pekerjaan : SOPIR

Alamat : RT 005 Dusun 002 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Setuju/Menyetujui Biaya Pemilihan Kepala Desa
Karang Endah Sebesar Rp 86.325.000,00 (Delapan Puluh Enam Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Rupiah).

Karang Endah, 03 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

ATIN SUPRIATNA

Panitia Pemilihan Kepala Desa Karang Endah

Ketua Sekretaris

HADORI DESFAN MADA PUTRA BELDA, S.Pd