PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA

PAGAR NUSA
KEC. NATAR KAB. LAMPUNG SELATAN
Seketariat: Sukadamai, Kec. Natar, Kab. Lampung Selatan, Kode Pos: 35362

PETUNJUK TEKNIS
PAGAR NUSA ISMAILIYUN CUP 2022
12-14 Agustus 2022

Panitia Kejuaraan Pagar Nusa Ismailiyun Cup 2022.

Menimbang : 1. Bahwa pentingnya mengembangkan bakat dan kemampuan atlet Pagar Nusa
2. Bahwa untuk itu perlu di adakanya kejuaraan tingkat kabupaten
3. Bahwa pentingnya Pagar Nusa memiliki atlet terbaik
4. Bahwa siswa Pagar Nusa penting mengikuti kegiatan tersebut

Mengingat : 1. Pentingnya kejuaraan Pagar Nusa tingkat kabupaten

2. Pentingnya Pagar Nusa memiliki atlet terbaik
3. Pentingnya menyambung tali silaturahmi antar pesilat Pagar Nusa
4. Pentingnya meningkatkan mutu dan kualitas organisasi

Memperhatikan : Hasil Musyawah Panitia Pelaksana

MEMUTUSKAN

1. Melaksanakan kejuaraan Pagar Nusa Ismailiyun Cup tahun 2022 pada tanggal 12-14
Agustus 2022 di Pondok Pesantren Ismailiyun Sukadamai Kecematan Natar Kabupaten
Lampung Selatan.
2. Melakukan Pengayaan untuk mendapatkan atlet terbaik
3. Atlet Pagar Nusa yang akan mendaftar dengan syarat-syarat ketentuan tanding IPSI Tahun
2012 yang akan di lampirkan dibawah.

Sukadamai , 14 juli 2022

PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris

RISKI NUR SAPUTRA AZIS SETIAWAN

Mengetahui

KETUA PAC PAGAR NUSA PENGASUH PONDOK

NATAR PESANTREN ISMAILIYUN

RISKI NUR SAPUTRA GUS ROFIQ HUDAWIY SYAM,S.H.

 PERATURAN PERTANDINGAN PENCAK SILAT

PENDAHULUAN
Pertandingan Pencak Silat Antara bangsa dilakukan berdasarkan rasa persaudaraan dan jiwa kesatria dengan
menggunakan unsur-unsur beladiri, seni dan olahraga Pencak Silat dan menjunjung tinggi IKRAR
PERSILAT.

Pertandingan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan kategori yang diatur dalam peraturan pertandingan dan
dipimpin oleh pelaksana teknis pertandingan bersertifikat yang sah dan masih berlaku.

Kategori pertandingan Pencak Silat terdiri dari:

1. Kategori TANDING

2. Kategori TUNGGAL IPSI

3. Kategori GANDA (PAKET)

Untuk dapat melaksanakan pertandingan Pencak Silat dengan sebaik-baiknya sesuai dengan maksud dan
tujuannya, ditetapkanlah Peraturan Pertandingan sebagai berikut :
BAB I
PERATURAN PERTANDINGAN
Pasal 1
Pengertian setiap kategori :

1. Kategori TANDING adalah :Kategori yang menampilkan 2 ( dua ) orang Pesilat dari sudut
yang berbeda . Keduanya saling berhadapan menggunakan unsur pembelaan dan serangan yaitu
menangkis/mengelak/mengena/menyerang pada sasaran dan menjatuhkan lawan; menggunakan
taktik dan teknik bertanding, ketahanan stamina dan semangat juang, menggunakan kaidah dengan
memanfaatkan kekayaan teknik dan jurus.
2. Kategori TUNGGAL adalah :Kategori yang menampilkan seorang Pesilat memperagakan
kemahirannya dalam Jurus Tunggal Baku secara benar, tepat dan mantap, penuh penjiwaan,
dengan tangan kosong dan bersenjata serta tunduk kepada ketentuan dan peraturan yang berlaku
untuk kategori Tunggal .
3. Kategori GANDA Paket adalah : Kategori yang menampilkan 2 (dua) orang Pesilat dari tim
yang sama, memperagakan teknik serang bela jurus paket Pagar Nusa SD, SMP, SMA dengan
menampilkan kemantapan Wiraga, Wirasa dan Wirama.
 Pasal 2

Penggolongan Pertandingan dan Ketentuan Tentang Umur, Jenis kelamin dan Berat Badan

1. Penggolongan pertandingan Pencak Silat menurut umur, jenis kelamin dan berat badan untuk semua
kategori terdiri atas:
a) Pertandingan Golongan USIA DINI untuk Putra dan Putri, berumur lebih dari 10 tahun sampai 12
tahun.
b) Pertandingan Golongan PRA REMAJA untuk Putra dan Putri, berumur lebih dari 12 tahun sampai
14 tahun.
c) Pertandingan Golongan REMAJA untuk Putra dan Putri, berumur lebih dari 14 tahun sampai
17tahun.
d) Pertandingan Golongan DEWASA untuk Putra dan Putri, berumur lebih dari 17 tahun sampai 35
tahun.
2. Kebenaran tentang umur pesilat yang mengikuti pertandingan dibuktikan dengan Akta
Kelahiran/Ijazah/Paspor yang asli atau dengan fotocopy yang sudah dilegalisir.
3. Pembagian kelas menurut berat badan hanya berlaku untuk kategori TANDING yang dilakukan
dengan penimbangan badan.
a) Tidak ada toleransi berat badan
b) Penimbangan dilakukan 15 ( lima belas) menit sebelum pesilat yang bersangkutan mengikuti
pertandingan sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
c) Untuk penimbangan, pesilat harus berpakaian Pencak Silat yang digunakan untuk bertanding,
kering, tanpa sabuk, tanpa pelindung kemaluan atau segala jenis pelindung sendi.
d) Pesilat yang tidak dapat memenuhi ketentuan berat badan dalam penimbangan menurut kelas yang
diikutinya, dikenakan sanksi diskualifikasi.
e) Setiap kali atlit bertanding, harus dilakukan penimbangan (hanya dilakukan satu kali naik di
penimbangan) dan wajib disaksikan oleh kedua official teknik dan seorang wasit-juri yang
bertugas ( ditunjuk oleh Dewan Wasit Juri ).
f) Petugas penimbangan dan kedua official tim wajib menandatangani format hasil penimbangan,
yang telah disediakan oleh Panitia Pelaksana. Apabila salah satu tim official tidak menanda-
tangani maka penimbangan dinyatakan tetap sah.
g) Petugas penimbangan ditunjuk dan ditugaskan oleh panitia.
4. Pemeriksaan Keterangan Kesehatan.
Setiap peserta harus membawa surat keterangan sehat yang sah yaitu surat keterangan sehat yang
dikeluarkan oleh dokter dari instansi Rumah Sakit yang berwenang, maksimal 1 bulan sebelum hari
pertama pertandingan dimulai berlaku untuk semua kategori.
5. Apabila sebelum penimbangan dimulai pesilat tidak dapat menunjukkan surat keterangan kesehatan
akan dikenakan diskualifikasi. Panitia dapat merekomendasikan dokter/rumah sakit tertentu untuk
dilakukan check kesehatan di Daerah tersebut dengan biaya di tanggung tim yang bersangkutan.
 Pasal 3
Kategori dan Kelas Pertandingan Usia Dini

Kategori dan kelas pertandingan untuk Usia Dini (Pemasalan)

1. TANDING terdiri atas:
Tanding Putra Usia dini
a. Kelas A 26 kg s/d 28 kg.
b. Kelas B diatas 28 kg s/d 30 kg.
c. Kelas C diatas 30 kg s/d 32 kg.
d. Kelas D diatas 32 kg s/d 34 kg.
e. Kelas E diatas 34 kg s/d 36 kg.
f. Kelas F diatas 36 kg s/d 38 kg.
g. Kelas G diatas 38 kg s/d 40 kg.
h. Kelas H diatas 40 kg s/d 42 kg.
i. Kelas I diatas 42 kg s/d 44 kg.
j. Kelas J diatas 44 kg s/d 46 kg

Tanding Putri Usia Dini

a. Kelas A 26 kg s/d 28 kg.
b. Kelas B diatas 28 kg s/d 30 kg.
c. Kelas C diatas 30 kg s/d 32 kg.
d. Kelas D diatas 32 kg s/d 34 kg.
e. Kelas E diatas 34 kg s/d 36 kg.
f. Kelas F diatas 36 kg s/d 38 kg.
g. Kelas G diatas 38 kg s/d 40 kg.
h. Kelas H diatas 40 kg s/d 42 kg.
i. Kelas I diatas 42 kg s/d 44 kg.
j. Kelas J diatas 44 kg s/d 46 kg

2. TUNGGAL IPSI terdiri atas:

a) Tunggal Putra
b) Tunggal Putri

3. GANDA (PAKET) terdiri atas:

a) Ganda Putra
b) Ganda Putri
Seluruh Kategori, Tanding, Tunggal, Ganda (PAKET) dapat diikuti oleh Pesilat sesuai denganpersyaratan.
 Pasal 4
Kategori dan Kelas Pertandingan Pra Remaja
Kategori dan kelas pertandingan untuk Pra Remaja (Pemasalan)

1. TANDING terdiri atas:

Tanding Putra Pra Remaja
a. Kelas A 30 kg s/d 33 kg.
b. Kelas B diatas 33 kg s/d 36 kg.
c. Kelas C diatas 36 kg s/d 39 kg.
d. Kelas D diatas 39 kg s/d 42 kg.
e. Kelas E diatas 42 kg s/d 45 kg.
f. Kelas F diatas 45 kg s/d 48 kg.
g. Kelas G diatas 48 kg s/d 51 kg.
h. Kelas H diatas 51 kg s/d 54 kg.
i. Kelas I diatas 54 kg s/d 57 kg.
j. Kelas J diatas 57 kg s/d 60 kg

2. Tanding Putri Pra Remaja

a. Kelas A 30 kg s/d 33 kg.
b. Kelas B diatas 33 kg s/d 36 kg.
c. Kelas C diatas 36 kg s/d 39 kg.
d. Kelas D diatas 39 kg s/d 42 kg.
e. Kelas E diatas 42 kg s/d 45 kg.
f. Kelas F diatas 45 kg s/d 48 kg.
g. Kelas G diatas 48 kg s/d 51 kg.
h. Kelas H diatas 51 kg s/d 54 kg.
i. Kelas I diatas 54 kg s/d 57 kg.
j. Kelas J diatas 57 kg s/d 60 kg

3. TUNGGAL IPSI terdiri atas:

a) Tunggal Putra
b) Tunggal Putri

4. GANDA (PAKET) terdiri atas:

a) Ganda Putra
b) Ganda Putri

Seluruh Kategori, Tanding, Tunggal, Ganda (PAKET) dapat diikuti oleh Pesilat sesuai denganpersyaratan.
 Pasal 5
Kategori dan Kelas Pertandingan Remaja

Kategori dan kelas pertandingan untuk Remaja (PRESTASI):

1. TANDING terdiri atas:

1.1 Tanding Putra Remaja

a. Kelas A 39 kg s/d 43 kg.

b. Kelas B diatas 43 kg s/d 47 kg.
c. Kelas C diatas 47 kg s/d 51 kg.
d. Kelas D diatas 51 kg s/d 55 kg.
e. Kelas E diatas 55 kg s/d 59 kg.
f. Kelas F diatas 59 kg s/d 63 kg.
g. Kelas G diatas 63 kg s/d 67 kg.
h. Kelas H diatas 67 kg s/d 71 kg.
i. Kelas I diatas 71 kg s/d 75 kg.
j. Kelas J diatas 75 kg s/d 79 kg

1.2 Tanding Putri Remaja

a. Kelas A 39 kg s/d 43 kg.

b. Kelas B diatas 43 kg s/d 47 kg.
c. Kelas C diatas 47 kg s/d 51 kg.
d. Kelas D diatas 51 kg s/d 55 kg.
e. Kelas E diatas 55 kg s/d 59 kg.
f. Kelas F diatas 59 kg s/d 63 kg.
g. Kelas G diatas 63 kg s/d 67 kg.
h. Kelas H diatas 67 kg s/d 71 kg.
i. Kelas I diatas 71 kg s/d 75 kg.
j. Kelas J diatas 75 kg s/d 79 kg

3. TUNGGAL IPSI terdiri atas :

a) Tunggal Putra
b) Tunggal Putri

4. GANDA (PAKET) terdiri atas :

a) Ganda Putra
b) Ganda Putri
Seluruh Kategori, Tanding, Tunggal, Ganda (PAKET) dapat diikuti oleh Pesilat sesuai denganpersyaratan.
 Pasal 6
Kategori dan Kelas Pertandingan Dewasa
Kategori dan kelas pertandingan untuk Dewasa (PRESTASI)

1. Tanding terdiri atas:

Tanding Putra Dewasa
a. Kelas A 45 kg s/d 50 kg.
b. Kelas B diatas 50 kg s/d 55 kg.
c. Kelas C diatas 55 kg s/d 60 kg.
d. Kelas D diatas 60 kg s/d 65 kg.
e. Kelas E diatas 65 kg s/d 70 kg.
f. Kelas F diatas 70 kg s/d 75 kg.
g. Kelas G diatas 75 kg s/d 80 kg.
h. Kelas H diatas 80 kg s/d 85 kg.
i. Kelas I diatas 85 kg s/d 90 kg.
j. Kelas J diatas 90 kg s/d 95 kg

2. Tanding Putri Dewasa

a. Kelas A 45 kg s/d 50 kg.
b. Kelas B diatas 50 kg s/d 55 kg.
c. Kelas C diatas 55 kg s/d 60 kg.
d. Kelas D diatas 60 kg s/d 65 kg.
e. Kelas E diatas 65 kg s/d 70 kg.
f. Kelas F diatas 70 kg s/d 75 kg.
g. Kelas Bebas diatas 75 kg

3. TUNGGAL IPSI terdiri atas :

a) Tunggal Putra
b) Tunggal Putri

4. GANDA (PAKET) terdiri atas :

a) Ganda Putra
b) Ganda Putri

Seluruh Kategori, Tanding, Tunggal, Ganda (PAKET) dapat diikuti oleh Pesilat sesuai dengan persyaratan.
PERSYARATAN PESERTA

1. Peserta pra remaja berusia lebih dari 12 tahun sampai 14 tahun / remaja berusia lebih dari 14 tahun sampai
17 tahun dan dewasa berusia 17 tahun sampai 33 tahun per 1 januari yang dibuktikan dengan akte
kelahiran / ijazah/KK(dengan menyerahkan foto copi)
2. Setiap kontingen diperbolehkan mengirim paling banyak 2 (dua) peserta dalam 1 kelas tanding
baik PA/PI

3. Setiap peserta menyerahkan surat izin pernyataan dari orang tua

4. Membayar uang pendaftaran sesuai kategori kelas yang di ikuti

5. Seorang peserta bisa mengikuti maksimal 2 kategori (tanding dan tunggal)

6. Setiap Kontingen Wajib mengirimkan kategori Ganda PAKET

PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan pertandingan yang dipergunakan adalah peraturan pertandingan pencak silat IPSI hasil keputusan
MUNAS IPSI XIII-2012 yang disesuaikan dengan peraturan pertandingan pencak silat tahun 2012
PERSILAT hasil revisi rapat tehnik pendiri PERSILAT tanggal 30 agustus 2013 di jakarta

2. sistem pertandingan yang digunakan adalah sebagai berikut

A. Kategori tanding mempergunakan sistem gugur tunggal

B. Kategori tunggal dan ganda mempergunakan sistem sekali tampil,dengan catatan bahwa jika
pesertanya lebih dari 7 peserta maka akan dipergunakan sistem POOL. Tiga peserta yang memperoleh
nilai tertinggi dari masing-masing POLL akan tampil lagi pada babak berikutnya (FINAL), jumlah pol
ditetapkan oleh rapat antara delegasi tehnik, ketua pertandingan dan wasit dewan juri.

BABAK PERTANDINGAN DAN WAKTU

PEMASALAN:
- Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak
- Tiap babak terdiri atas 01:30 menit Kotor
- Diantara babak diberikan waktu istirahat 30 detik

PRESTASI:
- Pertandingan dilangsungkan dalam 3 (tiga) babak
- Tiap babak terdiri atas 02:00 (dua) menit Kotor
- Diantara babak diberikan waktu istirahat 30 detik
KETENTUAN TEKNIS

Pertemuan tehnikal meeting dilaksanakan pada tanggal 11 Agustus 2022 Pondok Pesantren Ismailiyun,
Sukadamai , Kec. Natar Kab. Lampung Selatan

1. PENIMBANGAN

1. PEMASALAN melakukan sekali penimbangan berat badan

2. PRESTASI

a. Tidak ada toleransi berat badan

b. Penimbangan dilakukan setiap kali akan tanding kecuali final

c. Untuk penimbangan, pesilat harus berpakaian pencak silat yang akan

digunakan untuk bertanding, dalam keadaan kering tanpa sabuk, tanpa pelindung kemaluan dan
tanpa pelindung sendi

d. Pesilat yang tidak dapat memenuhi ketentuan berat badan dalam penimbangan menurut
kelas yangdiikutinya dikenakan sangsi dis kualifikasi

e. Penimbangan hanya dilakukan satu kali dan harus disaksikan oleh kedua official

f. Petugas penimbangan ditunjuk oleh panitia pelaksana.

2. Panitia tidak menyediakan peralatan pertandingan. Peserta diwajibkan membawa pelindung genital,
pelindung tulang kering, body protektor, dan sabuk sendiri.

PENETAPAN JUARA

1. Kategori tanding putra dan putri ditetapkan juara I,II & III bersama
2. Katgori tunggal dan ganda putra dan putri ditetapkan juara I,II & III.

TATA TERTIB DAN SANGSI

1. Tata tertib yang harus dipatuhi bagi semua pesilat,oficial serta suporter selama pertandingan,dilarang
membawa segala bentuk obat-obatan terlarang dan senjata tajam kecuali senjata untuk pertandingan
tunggal dan ganda.

2. Pelanggaran terhadap pelanggaran umum serta larangan-larangan tersebut dalam poin 1 akan dikenakan
sanksi berupa:
A. Untuk pesilat :

1. Peringatan keras

2. dinyatakan kalah

3. diskualifikasi untuk seluruh pertandingan

4. diskors

5. Pesilat yang dipanggil 3 kali tidak hadir dinyatakan dis kualifikasi

 B. UNTUK OFICIAL :

1. Peringatan keras

2. Tidak diakui haknya sebagai official

3. diskors

C. UNTUK SUPORTER :

1. Peringatan Keras

2. Dikeluarkan dari arena pertandingan

PENUTUP

Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk teknis ini akaan ditetapkan kemudian sesuai dengan
ketentuan yang berlaku .

Sukadamai , 14 juli 2022

PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris

RISKI NUR SAPUTRA AZIS SETIAWAN

Mengetahui
Mengetahui:

KETUA PAC PAGAR NUSA PENGASUH PONDOK

NATAR PESANTREN ISMAILIYUN

RISKI NUR SAPUTRA GUS ROFIQ HUDAWIY SYAM,S.H.

 PETUNJUK LAKSANA
PAGAR NUSA ISMAILIYUN CUP 2022
12-14 Agustus 2022
A. Pendahuluan.
Nahdlatul Ulama sebagai organisasi keagamaan dan masyarakat Nahdliyin yang membawa faham
ahlussunnah wal jamaah serta mempunyai misi keadilan,toleransi dan keseimbangan,serta turut
andil yang sangat besar dalam berpartisipasi ditengah-tengah masyarakat untuk mencerdaskan
kehidupan bangsa indonesia khususnya dan umat islam pada umumnya. Pagar Nusa memiliki
sejarah panjang dalam mengawal perjuangan Nahdlatul Ulama,berawal dari sebuah ide yang
dirintis bersama-sama kiayi dan pendekar Nahdlatul Ulama. Pagar nusa perlahan lahan
menunjukan jati dirinya menjadi sebuah lembaga pencak silat resmi dilingkungan Nahdlatul
Ulama. Dengan motor utama skaligus pendiri Pagar Nusa Alm. KH. MAKSUM JAUHARI Dari
Lirboyo Kediri dan pada akhirmya pada muktamar ke 31 Nahdlatul Ulama Pada tahun 2004 di
Boyo Lali jawa tengah,Pagar Nusa secara resmi dikukuhkan menjadi salah satu badan otonom
(BANOM) dilingkungan Nahdlatul Ulama. Melalui olahraga pencak silat,Pagar Nusa dapat
memberikan konstribusi dan ikut mendorong terciptanya persatuan dan kesatuan bangsa,pencak
silat Pagar Nusa dapat juga memberikan konstribusi membangun karakter bangsa yang lebih
mengedepankan keberagaman nusantara.
B. NAMA KEGIATAN
Kegiatan ini bernama PAGAR NUSA ISMAILIYUN CUP TAHUN 2022
C. DASAR
1. Peraturan dasar dan peraturan rumah tangga PAGAR NUSA masa khidmat 2017- 2022
2. Program kerja pimpinan cabang Pagar Nusa Lampung selatan Masa khidmat 2017-2022
D. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Sebagai media promsi cabang olah raga pencak silat agar lebih memasyarakat dan
melahirkan atlet-atlet berprestasi ditingkat kabupaten maupun Provinsi.
2. Sebagai ajang menyalurkan hobi dan silaturahmi pagar nusa se lampung selatan
3. Media untuk berkompetisi secara sportif sebagai ajang pendidikan prestasi olah raga pencak
silat pagar nusa secara nasional.

E. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. PENDAFTARAN Hari/tanggal : 15 juli – 5 agustus 2022 (penutupan pendaftaran bisa
dilakukan sebelum tanggal yang tercantum jika sudah memenuhi kuota)
2. TEKHNICAL MEETING Hari/tanggal : kamis 11 agustus 2022 Tempat : pondok pesantren
Ismailiyun, sukadamai kec, natar kab, lampung selatan. Waktu : 20;00 Wib s/d selesai
 3. PELAKSANAAN Hari/tanggal: Jumat-Minggu 12-14 Agustus 2022 Waktu : 08:30 s/d
selesai. Tempat : pondok pesantren Ismailiyun sukadamai kec, natar kab, lampung selatan
4. CONTAK PERSON Hp / Whatsapp
ELISA : 0818 0310 8459
AZIS SETIAWAN : 0831 6483 1214
F. SASARAN
1. Atlet pencak silat pimpinan anak cabang Pagar Nusa se LAMPUNG
2. Atlet pencak silat Rayon Pagar Nusa se LAMPUNG
3. Atlet Seni pencak silat Pagar Nusa se LAMPUNG
G. KEJUARAAN YANG DIPERTANDINGKAN
Kejuaraan yang di pertandingkan adalah sebagaimana yang tertera pada petunjuk teknis di atas.
H. PESERTA
1. Peserta adalah utusan pimpinan anak cabang dan rayon Pagar Nusa
2. Setiap kontingen diperbolehkan mengirim paling banyak 2 (dua) peserta dalam 1 kelas baik PA/PI
3. Masing-masing peserta wajib mengisi formulir yang telah disediakan panitia

I. BIAYA PENDAFTARAN
Kategori tanding : Rp.150.000
Kategori Tunggal : Rp.150.000
Kategori Ganda : Rp.250.000
Pembayaran via ATM : 0130-01-095060-50-5 (BRI) atas nama Mutiara Yama Sintani

J. FASILITAS DAN PENGHARGAAN

1. Setiap Peserta mendapatkan setifikat peserta
2. setiap peserta yang mengalami cidera dalam pertandingan mendapatkan pertolongan pertama
3. Konsumsi untuk peserta atlet di atur oleh kontingen masing-masing
K. HADIAH PENGHARGAAN
a) Juara 1 Medali,Sertifikat
b) Juara 2 Medali,Sertifikat
c) Juara 3 Bersama Medali,Sertifikat
d) Atlet terbaik PA & PI mendapat sertifikat, piala dan Uang Pembinaan
e) Juara umum per kategori Mendapat sertifikat, Piala, uang Pembinaan Dan Peralatan pesilat.
 a. Susunan Acara Kegiatan

Waktu Acara Tempat Keterangan

15 juli – 6 Agustus Pendaftaran peserta Via Whatsapp Manager/Official

2022 (padakontak panitia dan Panitia
yang tersedia di
proposal)
Paling lambat 6 Pengumpulan dan Pondok pesantren Manager/Official dan
Agustus 2022 Verifikasi berkas Ismailiyun kecamatan panitia
proposal natar, kab. Lampung
selatan
12 Agustus 2022
(08:00-09:30) Pertandingan Pondok pesantren Seluruh panitia dan
(09:30-11:00) Upacara pembukaan Ismailiyun kecamatan peserta
(11:00-13:00) ISHOMA natar, kab. Lampung
(13:00-17:30) Pertandingan selatan
(17:30-19:45) ISHOMA
(19:45-22:00) Pertandingan
13 agustus 2022
(08:00-12:00) Pertandingan Pondok pesantren Seluruh panitia dan
(12:00-13:00) ISHOMA Ismailiyun kecamatan peserta
(13:00-17:30) Pertandingan natar, kab. Lampung
(17:30-19:45) ISHOMA selatan
(19:45-22:00) Pertandingan

14 Agustus 2022
(08:00-12:00) Pertandingan Pondok pesantren Seluruh panitia dan
(12:00-13:00) ISHOMA Ismailiyun kecamatan peserta
(13:00-17:30) Pertandingan natar, kab. Lampung
(17:30-19:45) ISHOMA selatan
(19:45-21:00) Pertandingan

(21:00-22:00) Upacara penutupan dan

penyerahan TROFY
kepada pemenang
L. SUSUNAN PANITIA PAGAR NUSA ISMAILIYUN CUP 2022
PENANGGUNG JAWAB : 1. GUS ROFIQ HUDAWIY SYAM, S.H. (KETUA PC LAM-SEL)
2. GUS ROFIQ HUDAWIY SYAM,S.H.(PENGASUH PON-PES ISMAILIYUN)
3. Bpk. EKO SETYA BUDI (KEPALA KAMPUNG SUKADAMAI)

PENASIHAT : 1. BUYA MUNIRUL IKHWAN,M.Pd.

2. KYAI MIFTAHUL HUDA
3. HABIB ASSADULLOH ASEGAF

KETUA PELAKSANA : RISKI NUR SAPUTRA

WAKIL KETUA : NIKO ANDRIAN HARI ZONA

SEKRETARIS : 1. AZIS SETIAWAN

2. LADAINA FAKHRUNISWAH

BENDAHARA : 1. ELISA FITRIA HANDAYANI

2. MUTIARA YAMA SINTANI

HUMAS : 1. M. ILHAM RAMADAN

2. DIMAS FAJAR

PERLENGKAPAN : 1. IMAM SYAFI’I

2. AHMAD IBNU MAJAH
3. FAQIH
4. GILANG TYO
5. HAJID FADLI

KEAMANAN : 1. TAMINSAH
2. M. YUSUF AL FARIZI
3. BABINSA & BABINKAMTIBNAS
4. BANSER & PASTI

KONSUMSI : 1. SAID RIFA’I

2. AHMAD ROKHAENI
3. REFQI FERDIYANSYAH
4. NAYLA ROHADOTUL AISY
5. SHEPIA SAFITRI
6. FATMAWATI

MEDALI & SERTIFIKAT : 1. M. AHLUN NAZAR

2. FAHMI FUDHOLI

TIMER : 1. NUR ABDURAHMAN WAHID

2. NAFI’ATU ROHMAH
3. GIGIH
4. ZIDNI MAULANA

NOUNCER : 1. ZAKIYA
2. M. ZAKI
3. IZU PRAHESTI
4. ANIN TIKA
 KERTAS WASJUR : 1. RYO PRAYOGA
2. NELI HANDAYANI
3. HAMDAN ARIFIN
4. KELVIN WIRATAMA
5. JEPRY HAFIZ
6. DIMAS AZIZ

KESEHATAN : 1. PUSKESMAS SUKADAMAI

DOKUMENTASI : 1. RILO ABDI PRAMESTU

I. PENUTUP
Demikian petunjuk pelaksanaan kejuaraan Pencak Silat Pagar Nusa Ismailiyun Cup Tahun
2022 ini dibuat sebagai salah satu bentuk komitmen untuk meningkatkan kualitas para atlet
pencak silat Pagar Nusa di tingkat kabupaten, Provinsi dan Nasional. Semoga dapat menjadi
acuan bagi pimpinan anak cabang atau Rayon untuk mengirimkan atlet-atlet Terbaiknya.

Sukadamai, 14 juli 2022

PANITIA PELAKSANA

KETUA SEKRETARIS

RISKI NUR SAPUTRA AZIS SETIAWAN

Mengetahui:

KETUA PAC PAGAR NUSA PENGASUH PONDOK PESANTREN

NATAR ISMAILIYUN

RISKI NUR SAPUTRA GUS ROFIQ HUDAWIY SYAM,S.H.

 FORM A
BIODATA PESERTA

Asal Kontingen :
Manager :
Nama Atlet :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas : (Laga/Seni)* (Putra/Putri)*
Berat Badan : Kg

Pas Photo 3 x 4

Pas Photo 3 x 4 Pas Photo 3 x 4 Pas Photo 3 x 4

.................…, .................................. 2022

Official/Manager,

(.............................................)
 FORM B

REKAPITULASI PENDAFTARAN

Asal Pimpinan :
Manager :
Official :

Jumlah Atlet : Pa , Pi

Nama Atlet Putra Kelas Nama Atlet Putri

Tunggal

Ganda paket

Jumlah

.................…, .................................. 2022

Official /Manager,

(………………...………….)
 FORM C
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................

Pekerjaan :..................................
No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat :..................................
..................................
Dengan ini memberikan izin kepada anak kami :
Nama :..................................
Jenis Kelamin : L/P

Tempat dan tanggal lahir :..................................

Kontingen :..................................
Alamat :..................................
..................................
Untuk mengikuti pertandingan “KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
ISMAILIYUN CUP 2022” di pondok pesantren ISMAILIYUN kecamatan natar kabupaten
lampung selatan Bersama ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran
jalannya acara pertandingan yang dimaksud dan tidak akan menuntut pihak panitia pelaksana dan
pelatih kepada pihak yang berwenang jika seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya
karena bertanding (cedera) seteleh dilakukan tindakan medis (dokter) yang bertugas pada saat
pertandingan.

Demikian izin ini kami sampaikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................... , ......................................2022

Orang Tua Atlet

(………………...………….)