Ilustrasi Proposal Asuransi

untuk

CHARLENE

Nama Asuransi
SequislinQ Protector Plus 100

Dibuat Oleh
sql

Tanggal Pembuatan
01 Desember 2018

PT Asuransi Jiwa Sequis Life terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : CHARLENE Uang Pertanggungan : Rp. 300,000,000
Usia Calon Tertanggung : 4 Tahun Premi Modal : Rp. 3,250,000
Jenis Kelamin : Wanita Rencana Masa Pembayaran Premi : 30 Tahun
Rincian Calon Payor Cara Bayar : Bulanan
Nama Calon Payor 1 : CHARLENE Masa Asuransi : 96 Tahun
Usia Calon Payor 1 : 51 Tahun Rincian Dana Investasi
Alokasi Dana Investasi : Rupiah Equity Fund 100 %

Pilihan Manfaat Asuransi Jenis Rencana Masa Extra Uang Pertanggungan Premi Tahunan Biaya Asuransi
MPP Asuransi Mortalita (Rp.) (Rp.) Bulanan (Rp.)

Dasar (UF1H)
Premi Target : - 30 96 - 300,000,000 25,000,000 32,000
Top-Up Terjadwal : - 30 - - 14,000,000 -
Tambahan
SQIMC : 1 96 96 - - - 1,604,125
SQPBDD : - 14 14 - - - 776,750

Total 39,000,000 2,412,875

Manfaat Polis Dasar

Manfaat Perlindungan : Jika Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Asuransi, maka akan dibayarkan 100% Uang
Pertanggungan dan Nilai Tunai Polis (jika ada). Setelah itu, pertanggungan berakhir.
Manfaat Akhir Masa Asuransi : Jika Tertanggung hidup sampai akhir Masa Asuransi dimana Tertanggung telah mencapai usia 100
tahun, maka akan dibayarkan Nilai Tunai Polis (jika ada). Setelah itu, pertanggungan berakhir.

Penjelasan Dana Investasi

Rupiah Equity Fund

Dana diinvestasikan di Saham dan Pasar Uang dalam mata uang Rupiah. Biaya pengelolaan dana adalah maksimal 2.00% per tahun dan
telah diperhitungkan dalam Nilai Aktiva Bersih.
Penilaian harga unit dilakukan setiap hari kerja dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang
mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 2 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Portfolio Allocation Scoring System (PASS) untuk Pemegang Polis

Pertanyaan Jawaban Saya

1. Berapakah Usia Anda ? 46 - 55 Tahun

2. Pernyataan yang tepat menggambarkan kenyamanan Anda Memiliki informasi dan berpengalaman berinvestasi di dalam
dalam berinvestasi : reksadana/saham/obligasi tetapi menginginkan panduan investasi
3. Pernyataan yang tepat menggambarkan kenyamanan Anda Dapat menerima fluktuasi hasil investasi maupun berkurangnya nilai
dalam berinvestasi : investasi awal dan di dalam jangka panjang (lebih dari 2 tahun).
Menginginkan hasil investasi bertumbuh dengan hasil yang jauh
lebih baik dari tingkat inflasi
4. Dari pernyataan ini mana yang sesuai dengan perilaku Anda Fluktuasi tidak mengganggu saya selama ada arahan investasi yang
dalam mengelola investasi ? jelas
5. Berapa persen Anda memasukkan pendapatan bulanan Anda 51% atau lebih
ke dalam tabungan ?
6. Tujuan investasi Anda adalah : Pertumbuhan investasi jangka panjang yang relatif tinggi

7. Berapa lama Anda berkeinginan untuk tetap berinvestasi ? 5 tahun atau lebih

Kesimpulan
Anda adalah seorang investor agresif, bersedia menerima resiko untuk mendapatkan hasil investasi yang lebih besar dalam jangka waktu
yang lebih panjang.

Panduan Pengalokasian Dana Investasi

Jenis Dana Investasi Panduan Alokasi
Rupiah Equity Fund 60 %
Rupiah Managed Fund 20 %
Rupiah Stable Fund 20 %
Total 100 %

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengerti form PASS ini hanyalah panduan dalam penempatan investasi dan resikonya, dan
saya mengerti bahwa saran yang disampaikan dalam form PASS ini bukanlah sesuatu yang harus diikuti. Segala keputusan yang saya
ambil sehubungan dengan alokasi investasi saya beserta seluruh perubahannya di masa yang akan datang akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya. Apabila ada perbedaan alokasi investasi antara form PASS ini dengan alokasi yang saya pilih yang tertera di atas atau
Surat Permintaan Asuransi (SPA) atau perubahan terakhir (Switching atau Premium Redirection), maka yang berlaku adalah alokasi
investasi yang saya pilih yang tertera di atas atau yang tertera pada SPA atau perubahan terakhir.

Nama Pemegang Polis : CHARLENE

Tanda Tangan Pemegang Polis :

12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 3 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Manfaat Asuransi Tambahan

SQ Payor Benefit Dread Disease
Jika Pemegang Polis/Payor 1 meninggal dunia atau menderita Cacat Total & Tetap atau menderita salah satu dari 36 Penyakit Kritis
sebelum mencapai usia 65 tahun, Penanggung akan membayar Premi Target dan Top-Up Terjadwal (jika ada) sampai dengan ulang tahun
polis terdekat dengan ulang tahun Pemegang Polis/Payor 1 ke-65.
36 Penyakit Kritis yang ditanggung adalah sebagai berikut :
1. Kanker 19. Cedera Kepala Berat
2. Serangan Jantung 20. Penyakit Parkinsons
3. Penyakit Hati Menahun (Kronis) 21. Hepatitis Virus Fulminan
4. Kebutaan 22. AIDS akibat Transfusi Darah
5. Kehilangan Pendengaran 23. Kehilangan Kemampuan Berbicara
6. Stroke 24. Kelumpuhan Alat Gerak
7. Koma 25. Meningitis Bakteri
8. Penyakit Paru-Paru Kronis 26. Polio
9. Hipertensi Arteri Pulmonal Primer 27. Anemia Aplastik
10. Penyakit Arteri Koroner yang memerlukan Operasi 28. Penyakit Motor Neuron
11. Tumor Otak Jinak 29. Penyakit Alzheimer (Disorder Degeneratif Otak Ireversible Organik)
12. Bedah Katup Jantung 30. Persistent Vegetative State
13. Bedah Aorta 31. Distrofi Otot
14. Gagal Ginjal 32. Multiple Sclerosis
15. Kelumpuhan 33. Angioplasty dan Pengobatan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner
16. Luka Bakar Berat 34. Necrotising Fascitis
17. Radang Otak 35. Peradangan Berat Rhematik Sendi
18. Pencangkokan Organ Tubuh Besar (Utama) 36. Terminal Illness

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 4 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)
Sequis Q Infinite MedCare Rider
Jadwal Manfaat (Rp '000)
Manfaat Rawat Inap
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit*
Biaya Harian Perawatan Intensif (unit perawatan
intensif (ICU), ruang isolasi, unit perawatan intensif
koroner (ICCU), unit perawatan intensif pediatri
(PICU) atau unit perawatan intensif medis (MICU),
stroke unit, intermediate room atau kamar perawatan
lainnya dengan peralatan setara dengan perawatan
intensif)**
Biaya Rumah Sakit Lain Lain
Biaya Pembedahan
Biaya Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk
Dokter Umum dan Dokter Spesialis)
Biaya Ruang Darurat
Biaya Tambahan Penginapan
Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan
materai (jika ada)
Manfaat Rawat Jalan
Biaya Pembedahan Pulang Hari
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Sebelum Rawat
Inap/Pembedahan
Biaya Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium
Sebelum Rawat Inap
Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap
Biaya Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan
Biaya Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
Biaya Rawat Jalan Fisioterapi
Biaya Rawat Jalan Cuci Darah
Biaya Rawat Jalan Kanker
Manfaat Khusus
Biaya Laporan Medis
Biaya Ambulan
Biaya Protesa dan Implan
Biaya Perawatan Pribadi di Rumah
Santunan Tunai Harian Rawat Inap
Persentase Pembayaran Jika Manfaat Kamar Diatas
Standar***
Batas Tahunan Keseluruhan
Manfaat Tambahan untuk Kanker/Serangan Jantung
Manfaat Kematian karena Kecelakaan
Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
400590A9088505680
Deskripsi PLAN 1
Maks 150 hari per tahun polis 1 tempat tidur
Maks 150 hari per tahun polis
Obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, Sesuai Tagihan
elektrokardiogram, transfusi darah dan lain-lain Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Maks 2 Konsultasi per hari; 150 hari per Tahun Polis
Maks 14 hari per Tahun Polis (Matras dan Makanan
untuk 1 orang bagi orang tua atau keluarga jika usia
tertanggung dibawah 15 tahun )
Maks 1 konsultasi per Ketidakmampuan;Maks 30 hari
sebelum masuk rumah sakit
Maks 1 konsultasi per Ketidakmampuan;Maks 30 hari Sesuai Tagihan
sebelum masuk rumah sakit Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
Maks 90 hari sesudah keluar rumah sakit plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Maks 30 hari sejak hari terjadinya Kecelakaan Tahunan Keseluruhan
Maks 30 hari sejak hari terjadinya Kecelakaan
Maks 60 hari sesudah keluar rumah sakit; Maks 60
hari per tahun polis
Maks per Tahun Polis 300,000
Maks per Tahun Polis 300,000
Maks 1 Laporan Medis per Ketidakmampuan Sesuai Tagihan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Maks 120 hari per Tahun Polis; Maks per hari 800
Maks 20 hari per Tahun polis, Maks per hari (Dengan
syarat Jika klaim rawat inap sudah dibayarkan dari
asuransi lainnya dan tidak ada manfaat rawat inap 800
yang dibayarkan dari asuransi tambahan ini, maka
akan dibayarkan tambahan Santunan Tunai Harian
Rawat Inap)
80%
4,000,000
Maksimum Masa Asuransi Sampai usia 85 300,000
Maksimum Masa Asuransi Sampai usia 60 600,000
Sesuai dengan syarat – syarat manfaat
dalam kesepakatan antara Penanggung
dan Pihak Ketiga
Agen
Pem. Polis
Halaman 5 dari
12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Cakupan Wilayah : Asia Tenggara (Indonesia, Singapura, Malaysia, Brunei Darussalam, Filipina, Thailand, Vietnam, Myanmar, Laos, Kamboja, dan
Timor Leste), China (termasuk Hong Kong), Taiwan, India dan Sri Lanka

* Biaya harian kamar 1 tempat tidur dibayarkan maksimum sebesar biaya harian kamar rumah sakit 1 tempat tidur terendah di rumah sakit tempat
Tertanggung menjalani perawatan.Minimum rawat inap adalah 6 jam.
Khusus untuk rawat inap di wilayah Indonesia, Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditanggung, mana yang lebih tinggi dari :
i. 1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP atau
ii. 1 tempat tidur sampai dengan maksimum Rp. 2.500.000 (Dua juta lima ratus ribu rupiah)
** Jumlah hari biaya harian perawatan intensif (ICU, ruang isolasi, ICCU, PICU, MICU, stroke unit, intermediate room atau yang setara) akan mengurangi
jumlah maksimum hari biaya harian kamar rumah sakit.
*** Jika Opname biaya harian kamar rumah sakit yang dipilih lebih tinggi dari biaya harian kamar rumah sakit 1 tempat tidur yang terendah di rumah sakit
tempat Tertanggung menjalani rawat inap, maka Persentase Pembayaran Jika Manfaat Kamar Diatas Standar sebesar 80% akan berlaku atas
penggantian manfaat selain biaya harian kamar rumah sakit dimana selisih kamar menjadi tanggungjawab Tertanggung.

Contoh 1 :
Tertanggung A mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan I dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan
total tagihan Rp 30,000,000.
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit (1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP) yang di rawat inap = Rp. 3,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 3,000,000 x 2 hari = Rp 6,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 100% x 24,000,000 =
24,000,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 3,000,000 x 2 hari = Rp 6,000,000.
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan I yaitu Rp. 24,000,000 + Rp. 6,000,000 = Rp. 30,000,000;
(Dibayar Sesuai Tagihan)

Contoh 2 :
Tertanggung B mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan I dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan
total tagihan Rp 30,000,000.
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit 1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP dimana Tertanggung B menjalani rawat inap = Rp 2,000,000
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang di rawat inap = Rp. 3,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 3,000,000 x 2 hari = Rp 6,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 80% x 24,000,000 =
19,200,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 2,500,000 x 2 hari = Rp 5,000,000. (maksimum dari item i. dan ii. pada catatan diatas)
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan I yaitu Rp. 19,200,000 + Rp. 5,000,000 = Rp. 24,200,000;
Kelebihan biaya yang menjadi tanggung jawab Tertanggung B adalah Rp. 30,000,000 – Rp. 24,200,000 = Rp. 5,800,000.

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 6 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Pengecualian Manfaat Asuransi

Sequis Q Infinite MedCare Rider
Asuransi Tambahan ini tidak menanggung perawatan rumah sakit, ketidakmampuan atau biaya yang disebabkan secara langsung atau
tidak langsung, keseluruhan atau sebagian, oleh :
1. Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya. (Catatan: Semua Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya secara permanent tidak diikutsertakaan
dan tidak ditanggung kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung dan disetujui oleh Penanggung).
Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya berarti Kondisi medis dimana sebelum Tanggal Mulai Kontrak Asuransi Tambahan atau tanggal
pemulihan asuransi tambahan ini (yang mana yang paling akhir), Tertanggung pernah didiagnosa atau melakukan Perawatan Tumor;
atau menjalani Rawat Inap dan/atau Pembedahan dalam 5 (lima) tahun terakhir; atau pernah berkonsultasi dengan Dokter Spesialis,
melakukan pemeriksaan medis, memerlukan Perawatan medis dan/atau obat-obatan dalam 2 (dua) tahun terakhir; atau pernah
mengalami gejala-gejala dalam 2 (dua) tahun terakhir yang mana Tertanggung menyadarinya atau seharusnya menyadarinya
berdasarkan perubahan patologis yang diakui secara medis.
2. Segala kondisi medis atau fisik yang terjadi atau dimulai dalam 30 (tiga puluh) hari Masa Tunggu, dan/atau Penyakit Tertentu yang
terjadi atau dimulai dalam 12 (dua belas) bulan Masa Tunggu, kecuali sebagai akibat dari Cedera.
Penyakit Tertentu berarti Ketidakmampuan di bawah ini dan semua komplikasi apapun yang timbul dari atau berhubungan erat
dengannya, yang terjadi pada Masa Tunggu 12 (dua belas) bulan asuransi tambahan ini, yang disebabkan oleh apapun, yang mana
Tertanggung secara wajar menyadarinya atau tidak menyadarinya: batu di dalam sistem saluran kemih, gagal ginjal kronis; batu atau
infeksi di dalam kandung empedu (sistem bilier); tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit pembuluh
darah otak, penyakit darah, Varises Vena; katarak, pterygium; semua jenis kanker, tumor, polip, kista, dan semua jenis benjolan
termasuk benjolan pada payudara; semua peradangan pada telinga, rongga hidung (termasuk sinus) dan tenggorokan (termasuk
peradangan tonsil dan tiroid); Hernia, Wasir, Fistula, hydrocele, varicocele; Epilepsi; kencing manis (Diabetes mellitus), Pembesaran
kelenjar gondok (Hipertiroid), Kekurangan hormon tiroid (Hipotiroid); Hepatitis; radang, Erosi dan tukak pada lambung atau pada usus
dua belas jari; yang disebabkan oleh apapun; Endometriosis, termasuk penyakit pada sistem reproduksi, dan Adenomiosis; gangguan
pada prostat; radang persendian (Rematik/Gout) atau gangguan tulang persendian dan penyakit otot lainnya, yang disebabkan oleh
apapun; gangguan pada tulang belakang termasuk cakram antar ruas tulang belakang) dan lutut, yang disebabkan oleh apapun;
Tuberkulosis, Asma.
3. Kehamilan, kelahiran (termasuk melahirkan secara pembedahan), keguguran, aborsi dan Perawatan dan Pembedahan pre-natal atau
post-natal, kontrol kehamilan, kemandulan, gangguan ereksi dan tes atau Perawatan yang berhubungan dengan impotensi atau
sterilisasi dan semua komplikasi yang timbul daripadanya.
4. Rawat inap untuk kebutuhan investigasi, diagnosa, pemeriksaan X-Ray, pemeriksaan fisik rutin atau pemeriksaan lainnya dimana tidak
berhubungan dengan Perawatan atau diagnosa Ketidakmampuan yang ditanggung atau segala Perawatan atau Perawatan Rawat
Inap yang tidak Diperlukan Secara Medis dan Perawatan pencegahan, pengobatan pencegahan atau pemeriksaan yang dilakukan
oleh Dokter termasuk tetapi tidak terbatas pada vaksinasi, akupuntur dan Perawatan khusus untuk penurunan atau penaikan berat
badan.
5. Kosmetik atau bedah plastik, bedah untuk perubahan kelamin, sunat (kecuali Diperlukan Secara Medis), gangguan pada gigi termasuk
gigi palsu, Perawatan gigi atau bedah mulut (kecuali diperlukan sebagai akibat dari Kecelakaan terhadap gigi asli), tes mata atau
perbaikan penglihatan dekat dengan Pembedahan (Radial Keratotomi) atau koreksi refraksi, kacamata, lensa kontak, alat bantu
pendengaran dan kursi roda.
6. Segala Perawatan atau Pembedahan untuk Kelainan Bawaan yang timbul atau berakibat daripadanya.
7. Kelainan jiwa, mental atau syaraf (termasuk neurosa dan manifestasi psikosomatik atau fisiologisnya), alkoholisme, ketergantungan
pada obat (misalnya heroin atau obat sejenis lainnya yang dapat membuat ketergantungan yang tidak diberikan dalam resep Dokter),
bulimia, anorexia nervosa atau Perawatan yang timbul dari kondisi geriatrik, psikogeriatrik atau psikiatrik apapun.
8. Perawatan rumah sakit apapun yang timbul dari atau berhubungan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)
sebagaimana dikenal oleh World Health Organisation yang didiagnosa oleh Praktisi Medis; Keberadaan virus AIDS sebagaimana
ditunjukkan oleh antibodi AIDS positif atau tes virus AIDS; Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan HIV dan penyakit apapun
yang timbul dari di atas; Penyakit seksual menular dan komplikasinya; Semua penyakit yang memerlukan karantina oleh hukum.
9. Jasa dan perawatan yang didapat di tempat pemulihan dan perawatan, klinik perawatan pribadi, perawatan peristirahatan atau
sanatorium, klinik pengobatan alami, spa kesehatan atau yang serupa.
10. Biaya yang dikenakan untuk mendonorkan organ tubuh yang dilakukan oleh Tertanggung dan biaya perolehan organ tubuh dan semua
biaya yang dikenakan oleh penyumbang organ tubuh tersebut.
11. Investigasi dan perawatan untuk kelainan tidur dan mendengkur, pergantian hormone terapi untuk kondisi menopause dan terapi
alternatif seperti perawatan, pengasuhan khusus, jasa medis atau persediaan medis, termasuk tetapi tidak terbatas pada kunjungan ke
praktisi medis umum, pemeriksaan fisik rutin, perawatan pencegahan, kiropraktik, akupuntur dan penanaman, homeopati, akupresur,
refleksiologi, perawatan tulang dengan pengobatan alternatif, perawatan herbal, pemijatan atau aromaterapi atau perawatan lainnya.

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 7 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

12. Biaya untuk layanan yang sifatnya non-medis seperti telekomunikasi, televisi, radio, surat kabar, makanan selain untuk pasien dan
barang non-medis tidak sah selama dirawat sebagai Pasien Rawat Inap atau Pembedahan Pulang Hari.
13. Bunuh diri atau percobaan bunuh diri, melukai atau mencederai diri sendiri dengan sengaja atau usaha untuk melakukannya baik
waras maupun tidak, sadar maupun tidak.
14. Pelanggaran atau percobaan pelanggaran dari hukum atau kebal terhadap hukum; tindakan kriminal; penyerangan atau pembunuhan.
15. Perang (baik diumumkan atau tidak), perang sipil, penyerbuan, berpartisipasi dalam pemberontakan, huru-hara, mogok, pergolakan
sipil, aktif dalam tugas militer, penggunaan senjata atau peralatan apapun yang menggunakan reaksi atom atau gas radioaktif atau
operasi perang apapun.
16. Aksi teroris apapun; (suatu aksi teroris berarti suatu aksi, termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan kekuatan atau kekerasan,
penggunaan bahan kimia atau biologi dan/atau ancaman daripadanya, atau dari orang atau sekelompok orang, baik bertindak sendiri
maupun atas nama dari atau berhubungan dengan organisasi atau pemerintah apapun, yang mempunyai komitmen untuk tujuan
politik, agama, ideologi, atau tujuan serupa termasuk keinginan untuk mempengaruhi pemerintah apapun dan/atau untuk membuat
masyarakat atau sebagian masyarakat dalam ketakutan).
17. Aksi apapun dan/atau tugas yang diambil dalam mengontrol, mencegah, menghentikan atau dalam hal apapun berhubungan dengan
(15) dan (16) di atas.
18. Partisipasi dalam aktivitas berbahaya termasuk namun tidak terbatas pada: olahraga bela diri, olahraga kontak fisik, ski, selam, panjat
gunung, pengejaran, arung jeram, rapid shooting, terjun payung, bungee jumping, ski air, penyelaman dengan alat bantu pernafasan,
olahraga musim dingin, olahraga profesional, aktivitas udara apapun selain sebagai penumpang yang membayar tarif atau sebagai
petugas pesawat udara yang dioperasikan oleh maskapai penerbangan dan mempunyai izin (lisensi) untuk jasa penumpang dengan
rute komersial terjadwal reguler, segala bentuk lomba selain menggunakan kaki, segala kontes kecepatan atau ketahanan, atau
aktifitas yang illegal.
19. Radiasi ion atau pencemaran karena radioaktivitas dari bahan nuklir atau limbah nuklir yang disebabkan oleh proses reaksi nuklir atau
dari bahan senjata nuklir.
20. Biaya yang bukan sesungguhnya, tidak diperlukan dan tidak wajar yang dikenakan atas perawatan suatu penyakit atau cedera, atau
Pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis; dan biaya untuk perawatan cuma-cuma.
21. Manfaat Kematian karena Kecelakaan tidak berlaku untuk Kecelakaan yang disebabkan karena perbuatan sendiri, bunuh diri atau
usaha bunuh diri baik waras maupun tidak, sadar maupun tidak, serta akibat pembunuhan yang dilakukan oleh orang lain; gangguan
jiwa akibat pengaruh obat bius ataupun minuman keras, atau karena kelainan jasmani atau jiwa dari Tertanggung; ikut penerbangan
dalam pesawat terbang kecuali sebagai penumpang dalam pesawat terbang yang dioperasikan oleh maskapai penerbangan komersial
dengan jadwal dan rute penerbangan yang telah ditentukan; olah raga menyelam dengan tabung pernapasan, bertinju, gulat, yudo,
karate, ju-jitsu, rugby, terjun payung, bungee jumping, akrobatik, ski air, mendaki gunung, berburu, mengikuti lomba: sepeda motor,
mobil, perahu (layar/motor), berkuda dan lomba-lomba lainnya kecuali menggunakan kaki saja; perang, huru-hara, pemberontakan,
revolusi atau keadaan yang dapat disamakan dengan perang; tugas militer dalam hal perang baik yang diumumkan maupun tidak atau
dalam tugas operasi pemulihan keamanan ataupun dalam tugas kepolisian; perbuatan kejahatan yang dilakukan baik langsung
maupun tidak langsung oleh Ahli Waris yang ditunjuk maupun pihak yang diuntungkan oleh perjanjian Pertanggungan ini; dengan
sengaja melakukan atau mengambil bagian dalam kejahatan; dengan Sengaja menghadapi bahaya; racun, gas, asap ataupun
sengatan sinar matahari.
22. Manfaat Tambahan untuk Kanker/Serangan Jantung tidak menanggung Kanker dan Serangan Jantung yang disebabkan secara
langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebagian, oleh ketergantungan terhadap obat-obatan atau kecanduan alkohol; Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dan penyakit lain yang timbul darinya, dan semua penyakit yang memerlukan karantina oleh hukum;
perbuatan sendiri, bunuh diri, percobaan bunuh diri, cedera yang disebabkan diri sendiri, perusakan terhadap diri sendiri atau
percobaan ancaman apapun selama sadar atau tidak sadar; kondisi-kondisi/gejala yang telah ada sebelum Pertanggungan asuransi ini
dimulai; menderita Kanker atau Serangan Jantung pada Masa Tunggu 90 (Sembilan puluh) hari; Penggunaan obat tanpa
menggunakan resep dokter dimana seharusnya obat tersebut secara hukum harus diresepkan oleh dokter.

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 8 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : CHARLENE Uang Pertanggungan : Rp. 300,000,000
Usia Calon Tertanggung : 4 Tahun Premi Modal : Rp. 3,250,000
Jenis Kelamin : Wanita Rencana Masa Pembayaran Premi : 30 Tahun
Cara Bayar : Bulanan
Masa Asuransi : 96 Tahun

Ilustrasi dengan Rupiah Equity Fund (100%)

(Dalam ribuan Rupiah)
Tahun Usia Target Premi Penarikan Estimasi Nilai Tunai Polis Estimasi Total Klaim Meninggal
Polis Tahunan/ (Akhir (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
Top Up Tahun)
(Awal Tahun) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a 5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a
1 4 39,000 - 13,658 14,010 14,358 313,658 314,010 314,358
2 5 39,000 - 6,216 7,060 7,925 306,216 307,060 307,925
3 6 39,000 - 11,458 12,811 14,264 311,458 312,811 314,264
4 7 39,000 - 28,120 30,583 33,282 328,120 330,583 333,282
5 8 39,000 - 45,267 49,776 54,788 345,267 349,776 354,788
6 9 39,000 - 62,962 70,569 79,193 362,962 370,569 379,193
7 10 39,000 - 81,324 93,218 107,030 381,324 393,218 407,030
8 11 39,000 - 100,499 118,025 138,931 400,499 418,025 438,931
9 12 39,000 - 120,767 145,450 175,760 420,767 445,450 475,760
10 13 39,000 - 142,539 176,122 218,629 442,539 476,122 518,629
11 14 39,000 - 166,326 210,811 268,904 466,326 510,811 568,904
12 15 39,000 - 192,790 250,497 328,286 492,790 550,497 628,286
13 16 39,000 - 222,710 296,340 398,821 522,710 596,340 698,821
14 17 39,000 - 256,998 349,714 482,959 556,998 649,714 782,959
15 18 39,000 - 296,752 412,277 583,668 596,752 712,277 883,668
16 19 39,000 - 337,443 480,018 698,377 637,443 780,018 998,377
17 20 39,000 - 380,139 554,501 830,260 680,139 854,501 1,130,260
18 21 39,000 - 424,922 636,385 981,877 724,922 936,385 1,281,877
19 22 39,000 - 471,914 726,426 1,156,204 771,914 1,026,426 1,456,204
20 23 39,000 - 521,240 825,455 1,356,664 821,240 1,125,455 1,656,664
25 28 39,000 - 805,824 1,488,775 2,909,128 1,105,824 1,788,775 3,209,128
30 33 39,000 - 1,164,914 2,552,464 6,026,569 1,464,914 2,852,464 6,326,569
35 38 - - 1,394,284 4,006,434 12,003,970 1,694,284 4,306,434 12,303,970
40 43 - - 1,668,448 6,327,107 24,003,033 1,968,448 6,627,107 24,303,033
45 48 - - 1,987,882 10,030,597 48,099,579 2,287,882 10,330,597 48,399,579
50 53 - - 2,348,846 15,942,574 96,507,328 2,648,846 16,242,574 96,807,328
55 58 - - 2,743,364 25,389,560 193,789,213 3,043,364 25,689,560 194,089,213
60 63 - - 3,157,260 40,503,072 389,344,208 3,457,260 40,803,072 389,644,208
65 68 - - 3,577,126 64,721,182 782,537,153 3,877,126 65,021,182 782,837,153
70 73 - - 3,962,738 103,556,036 1,573,199,445 4,262,738 103,856,036 1,573,499,445
75 78 - - 4,278,138 165,900,271 3,163,278,343 4,578,138 166,200,271 3,163,578,343
80 83 - - 4,490,356 266,089,757 6,361,248,921 4,790,356 266,389,757 6,361,548,921
85 88 - - 4,610,337 427,273,051 12,793,312,253 4,910,337 427,573,051 12,793,612,253

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 9 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : CHARLENE Uang Pertanggungan : Rp. 300,000,000
Usia Calon Tertanggung : 4 Tahun Premi Modal : Rp. 3,250,000
Jenis Kelamin : Wanita Rencana Masa Pembayaran Premi : 30 Tahun
Cara Bayar : Bulanan
Masa Asuransi : 96 Tahun

Ilustrasi dengan Rupiah Equity Fund (100%)

(Dalam ribuan Rupiah)
Tahun Usia Target Premi Penarikan Estimasi Nilai Tunai Polis Estimasi Total Klaim Meninggal
Polis Tahunan/ (Akhir (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
Top Up Tahun)
(Awal Tahun) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a 5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a
90 93 - - 4,567,755 686,640,234 25,730,241,671 4,867,755 686,940,234 25,730,541,671
95 98 - - 4,263,675 1,104,071,032 51,750,708,064 4,563,675 1,104,371,032 51,751,008,064
96 99 - - 4,169,116 1,214,162,278 59,512,990,302 4,469,116 1,214,462,278 59,513,290,302

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 10 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Catatan :
1. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia bukan karena Kecelakaan ataupun Tertanggung menderita salah satu dari 36 Penyakit Kritis
(jika terdapat rider Penyakit Kritis) sebelum mencapai usia 5 tahun, maka berlaku Faktor Lien dibawah ini :
Usia saat Meninggal Dunia atau menderita Faktor Lien (% Uang Pertanggungan)
Penyakit Kritis
< 1 tahun 40 %
1 sampai <2 tahun 60 %
2 sampai <3 tahun 70 %
3 sampai <4 tahun 80 %
4 sampai <5 tahun 90 %
5 tahun atau lebih 100 %
2. Alokasi investasi :
Tahun Polis 1 2 3 4 dan seterusnya
% Premi Target 0% 35 % 55 % 100 %
% Top-Up* 95 % 95 % 95 % 95 %
*Alokasi investasi sebesar 100% jika Top-Up Tidak Terjadwal digunakan untuk membayar Top-Up Terjadwal yang jatuh tempo.
3. Masa Pembayaran Premi fleksibel dan tidak harus mengikuti Masa Pembayaran Premi dalam proposal ini. Premi Top-Up Tidak
Terjadwal dapat dibayarkan kapan saja.
4. Dalam 3 (tiga) tahun pertama, jika Premi Target dan Top-Up Terjadwal tidak dibayar, maka Top-Up Tidak Terjadwal akan digunakan
untuk membayar Premi Target dan Top-Up Terjadwal yang jatuh tempo. Jika tidak mencukupi, Metode Pembayaran Premi akan
berubah secara otomatis menjadi Bulanan dan Top-Up Tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top-Up
Terjadwal yang jatuh tempo. Jika tidak ada Top-Up Tidak Terjadwal atau Top-Up Tidak Terjadwal tidak mencukupi, maka Penanggung
akan melakukan penarikan Unit dari dana untuk membayar potongan premi sebagai berikut:
Tahun Polis 1 2 3
% Premi Target Bulanan 100 % 65 % 45 %
5. Penarikan dana sebagian diperbolehkan jika jumlah penarikan minimal Rp 1,000,000.- dan Nilai Tunai Polis setelah penarikan minimal
Rp 1,000,000.-. Dalam hal dilakukan Penebusan Nilai Tunai Polis, maka pertanggungan berakhir.
6. Nilai Tunai Polis yang tertera pada proposal (Skenario Rendah, Sedang dan Tinggi) HANYA MERUPAKAN ILUSTRASI dan besarnya
TIDAK DIJAMIN. Hal ini digambarkan dengan asumsi hasil investasi dan biaya yang berlaku serta biaya tetap yang tidak berubah
untuk setiap tahun polis. Jumlah aktual dari Nilai Tunai Polis akan berbeda, tergantung pada kinerja dana investasi, biaya – biaya yang
berlaku pada polis dan lain-lain.
7. Gambar dibawah merupakan hasil investasi aktual sejak tahun 2003
Kinerja Investasi (%) untuk tahun
Dana Investasi Unit Link Rata-Rata 2017 2016 2015 2014 2013 Rata-Rata
5 Tahun ** s.d 2012*
Rupiah Cash Fund 6.09% 5.44% 6.18% 6.71% 7.19% 4.93% 4.81%
Rupiah Managed Fund 8.43% 15.30% 13.08% -2.40% 20.33% -4.16% 23.80%
Rupiah Equity Fund 9.92% 15.79% 13.67% -4.01% 26.76% -2.62% 36.95%
Rupiah Stable Fund 4.71% 12.81% 11.15% 1.75% 10.35% -12.51% 11.26%
Syariah Rupiah Balanced Fund 7.45% 6.37% 13.10% -1.00% 17.11% 1.67% 11.00%
Rupiah Dynamic Fund 2.79% 13.39% 6.44% -10.61% 1.95% - -

Agen
Pem. Polis
12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 11 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

* Rata-rata s.d. 2012 adalah rata-rata hasil investasi dari tahun 2003 sampai dengan 2012, dimana
- Rupiah Cash Fund dihitung sejak tahun 2008. Kinerja dana tahun 2008 dihitung mulai dari 9 Desember 2008 sampai dengan akhir
tahun 2008.
- Syariah Rupiah Balanced Fund dihitung sejak tahun 2009. Kinerja dana tahun 2009 dihitung mulai dari 28 Mei 2009 sampai dengan
akhir tahun 2009.
** Rata-rata 5 tahun adalah rata-rata hasil investasi dari tahun 2013 sampai dengan 2017, dimana rata-rata untuk Rupiah Dynamic Fund
dihitung sejak September 2014.
8. Biaya-biaya yang berlaku pada polis termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Biaya asuransi dan biaya asuransi tambahan akan dibebaskan pada tahun pertama kecuali untuk SQEPCIP dan SQCIR, dimana
akan dikenakan biaya 50% dari biaya asuransi tambahan. Untuk tahun kedua dan seterusnya akan dikenakan biaya 100% dari
biaya asuransi dan biaya asuransi tambahan sesuai dengan usia yang dicapai, uang pertanggungan, plan yang dipilih pada saat
itu, dan faktor lainnya yang mempengaruhi besaran biaya asuransi dan biaya asuransi tambahan; dan
b. Biaya administrasi bulanan sebesar Rp 40,000; dan
c. Biaya Pengelolaan Investasi ditentukan pada Penjelasan dana investasi; dan
d. Tidak dikenakan biaya penarikan/pengalihan untuk 2 kali penarikan/pengalihan pertama dalam setiap tahun polis. Untuk setiap
penarikan/pengalihan selanjutnya dikenakan biaya sebesar 1% dari dana yang ditarik/dialihkan atau sebesar Rp 100,000.- mana
yang lebih besar. Pengalihan dana antar mata uang yang berbeda tidak diperbolehkan.
Biaya–biaya tersebut diatas tidak dijamin dan dapat berubah sesuai dengan ketentuan Perusahaaan.
9. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat mengacu pada Deskripsi
Manfaat.
10. Proposal penawaran ini hanya berlaku selama 30 hari dari tanggal penerbitan selama tidak ada perubahan usia tertanggung pada
saat akseptasi Underwriting.
11. Akseptasi proposal penawaran ini mengacu pada ketentuan Underwriting.
12. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian, Syarat dan Ketentuan
mengacu pada Syarat Umum Polis dan Syarat Khusus Polis (jika ada).
13. Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Disclaimer :
Asumsi bunga yang dipergunakan proposal ini hanya ditujukan untuk keperluan ilustrasi dan bukan merupakan
gambaran hasil investasi terendah dan/atau tertinggi yang dijamin pasti tercapai. Kinerja masa lalu tidak berarti
mengindikasikan kinerja masa depan, hasil investasi aktual di masa depan bisa berbeda. Tingkat bunga dapat
berfluktuasi dan Pemegang Polis wajib memahami risiko berinvestasi.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Untuk keterangan lebih lengkap atau pengaduan, dapat disampaikan melalui email
care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929.

Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk manfaat, Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan catatan diatas,
pengecualian dan catatannya kepada Pemegang Polis. memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi.

Nama Agen : sql Nama Pemegang Polis : CHARLENE

Tanda Tangan Agen : Tanda Tangan Pemegang Polis :

12/01/2018 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 12 dari
400590A9088505680 12 E & O.E.