➢ Apabila Masa Asuransi lebih dari 1 (satu) tahun dan dapat dinyatakan
dalam bentuk 𝑥 tahun 𝑦 bulan, maka perhitungan Tarif Kontribusi
menggunakan metode interpolasi sebagai berikut:
dimana :
▪ 𝑻𝒂𝒓𝒊𝒇(𝒙) = Tarif Kontribusi dengan masa asuransi 𝑥 tahun.
▪ 𝑻𝒂𝒓𝒊𝒇(𝒙 + 𝟏) = Tarif Kontribusi dengan masa asuransi 𝑥 + 1
tahun.
Keterangan:
• FC : Free Cover
• NM : Non Medical (mengisi FPK dengan lengkap, jujur dan benar)
• A : FPK + LPK + Dara Rutin + Urine Lengkap
• B : FPK + LPK + Dara Rutin + Urine Lengkap + EKG
• C : FPK + LPK + Darah Lengkap + EKG + Thorax Foto
• D : FPK + LPK + Darah Lengkap + Treadmill Test + Thorax Foto
• FPK : Formulir Pernyataan Kesehatan
• LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan
• Urine : Makroskopis (warna, kejernihan), Kimia (Berat Jenis, pH, Leukosit, Nitrit,
Lengkap Albumin, Glukosa, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Eritrosit/Blood),
Sedimen Mikroskopis (Eritrosit, leukosit, silinder, epitel, bakteri, kristal,
lain-lain)
• Darah : Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, Index Hemato, Trombosit, Leukosit,
Rutin Hitung jenis, LED
• Darah : Darah Rutin + SGOT, SGPT, GGT, Bilirubin (Total, Direk, Indirek),
Lengkap Albumin, Globulin, GDP, HbA1c/ GD2PP, Kolesterol (Total, LDL, HDL),
Trigliserid, Ureum, Kreatinin, eLFG, Asam Urat, HBsAg (& HBeAg
apabila HBsAg reaktif)
Ketentuan Tambahan
1. Khusus Wanita hamil, untuk usia kehamilan ≥ 7 bulan (28 minggu) ditunda
kepesertaannya sampai masa nifas selesai (40 hari). Untuk usia kehamilan dibawah 7
bulan (28 minggu), berlaku ketentuan Medis disertai keterangan dokter mengenai Riwayat
kehamilan (dengan menyertakan Buku Kehamilan dari RS/dokter).
2. Underwriter berhak meminta pemeriksaan medis tambahan atau dokumen finansial
tambahan apabila diperlukan.
Masa
Usia Masuk
Asuransi
(tahun)
1 tahun
18 3.56
19 3.56
20 3.56
21 3.56
22 3.56
23 3.56
24 3.56
25 3.62
26 3.62
27 3.62
28 3.64
29 3.73
30 3.75
31 3.92
32 4.13
33 4.29
34 4.49
35 4.83
36 5.29
37 5.67
38 6.09
39 6.56
40 7.11
41 7.74
42 8.37
43 9.11
44 9.84
45 10.70
46 11.57
47 12.48
48 13.50
49 14.57
50 15.80
51 17.13
52 18.70
53 20.47
54 22.48
55 25.03