TABEL MANFAAT HEALTHPLUS+ MICRO

RAWAT INAP (100%) - CASHLESS

No.
MANFAAT
1 Biaya Kamar
2 Biaya ICU
3 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit
4 Biaya Pembedahan
- Kompleks
- Besar
- Sedang
- Kecil
5 Kunjungan Dokter yang merawat di Rumah Sakit
6 Konsultasi Dokter Spesialis
7 Biaya Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap
8 Biaya Ambulans
9 Rawat Gigi Darurat akibat Kecelakaan
10 Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan
11 Paket Hemodialisa & Kemoterapi
12 Proteksi Kecelakaan Diri
13 Biaya Pemakaman
14 Santunan Tunai Harian
BATAS TAHUNAN
RAWAT JALAN (80%) - REIMBURSEMENT
No.
MANFAAT
1 Konsultasi Dokter Umum
2 Konsultasi Dokter Spesialis
3 Obat-obatan
4 Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium
5 Fisioterapi
6 Rawat Gigi Dasar
BATAS TAHUNAN

PENJELASAN
per hari, maks. 365 hari
per hari, maks. 60 hari
per perawatan
per perawatan
per perawatan
per perawatan
per perawatan
maks. 1 kunjungan per hari
per perawatan
30 hari sebelum & 30 hari sesudah
per kejadian
per kejadian
per kejadian
per tahun
per tahun
per tahun
per hari, maks. 365 hari

per
per
per
per
per
per

PENJELASAN
kunjungan, maks. 30 kunjungan
kunjungan, maks. 15 kunjungan
tahun
tahun
kunjungan
kunjungan, maks. 3 kunjungan

RI-125
125,000
312,500
3,500,000

RI-175
175,000
438,000
4,900,000

13,750,000
8,250,000
4,125,000
2,062,500
125,000
250,000
750,000
170,000
750,000
1,000,000
3,500,000
5,000,000
5,000,000
15,000
unlimited

19,250,000
11,550,000
5,775,000
2,888,000
175,000
350,000
1,050,000
238,000
1,050,000
1,400,000
4,900,000
5,000,000
5,000,000
21,000
unlimited

RJ-25
25,000
50,000
600,000
400,000
30,000
70,000
2,120,000

RJ-25
25,000
50,000
600,000
400,000
30,000
70,000
2,120,000

RI-250
250,000
625,000
7,000,000

RI-350
350,000
875,000
10,000,000

RI-500
500,000
1,250,000
14,500,000

RI-600
600,000
1,500,000
17,300,000

RI-750
750,000
1,875,000
21,500,000

27,500,000
16,500,000
8,250,000
4,125,000
250,000
500,000
1,500,000
340,000
1,500,000
2,000,000
7,000,000
5,000,000
5,000,000
30,000
unlimited

38,500,000
23,100,000
11,550,000
5,775,000
350,000
700,000
2,100,000
500,000
2,100,000
2,800,000
10,000,000
5,000,000
5,000,000
42,000
unlimited

55,000,000
33,000,000
16,500,000
8,250,000
500,000
1,000,000
3,000,000
680,000
3,000,000
4,000,000
14,500,000
5,000,000
5,000,000
60,000
unlimited

66,000,000
39,600,000
19,800,000
9,900,000
600,000
1,200,000
3,600,000
820,000
3,600,000
4,800,000
17,300,000
5,000,000
5,000,000
70,000
unlimited

82,500,000
49,500,000
24,750,000
12,375,000
750,000
1,500,000
4,500,000
1,020,000
4,500,000
6,000,000
21,500,000
###
###
90,000
unlimited

RJ-35
35,000
125,000
1,050,000
700,000
55,000
125,000
3,925,000

RJ-50
50,000
125,000
1,400,000
1,000,000
75,000
200,000
5,100,000

RJ-50
50,000
125,000
1,400,000
1,000,000
75,000
200,000
5,100,000

RJ-80
80,000
200,000
2,240,000
1,600,000
120,000
320,000
8,160,000

RJ-80
###
###
###
###
###
###
8,160,000

RI-1000
1,000,000
2,000,000
25,000,000

RI-1200
1,200,000
2,170,000
28,330,000

91,000,000
54,600,000
27,300,000
13,650,000
1,000,000
2,000,000
5,000,000
1,350,000
5,500,000
7,500,000
28,500,000
5,000,000
5,000,000
120,000
unlimited

97,000,000
58,200,000
29,100,000
14,550,000
1,200,000
2,400,000
6,000,000
1,580,000
6,380,000
9,170,000
29,250,000
###
###
140,000
unlimited

RJ-100
100,000
250,000
2,800,000
2,000,000
150,000
400,000
10,000,000

RJ-100
###
###
###
###
###
###
10,000,000

TABEL PREMI HEALTHPLUS+ MICRO

RAWAT INAP (100%) - CASHLESS
PREMI (Berdasarkan Usia)
0 - 18 Tahun
19 - 30 Tahun
31 - 40 Tahun
41 - 55 Tahun
RAWAT JALAN (80%) - REIMBURSEMENT
PREMI (Berdasarkan Usia)
0 - 18 Tahun
19 - 30 Tahun
31 - 40 Tahun
41 - 55 Tahun

RI-125
315,600
334,100
447,500
799,700

RI-175
499,200
517,100
627,900
859,500

RJ-25
704,800
545,500
639,000
880,300

RJ-25
704,800
545,500
639,000
880,300

CONTOH REKAPAN PLAN PESERTA BERD

Golongan

Usia

0 - 18 Tahun
19 - 30 Tahun
31 - 40 Tahun
41 - 55 Tahun

II

0 - 18 Tahun
19 - 30 Tahun
31 - 40 Tahun
41 - 55 Tahun

III

0 - 18 Tahun
19 - 30 Tahun
31 - 40 Tahun
41 - 55 Tahun

IV

0 - 18 Tahun
19 - 30 Tahun
31 - 40 Tahun
41 - 55 Tahun

0 - 18 Tahun
19 - 30 Tahun
31 - 40 Tahun
41 - 55 Tahun
Total Peserta

RI-250
711,800
738,100
896,400
1,227,300

RI-350
954,500
1,048,900
1,269,800
1,869,500

RI-500
1,259,200
1,422,700
1,731,500
3,052,500

RI-600
1,504,300
1,699,400
2,067,800
3,645,800

RJ-35
999,700
751,700
867,500
1,056,900

RJ-50
1,530,100
1,100,800
1,338,400
1,776,100

RJ-50
1,530,100
1,100,800
1,338,400
1,776,100

RJ-80
1,995,400
1,384,800
1,769,300
2,190,800

RI-750
1,817,900
2,440,000
2,780,200
4,117,700

RJ-80
###
###
###
###

AN PLAN PESERTA BERDASARKAN GOLONGAN/JABATAN

Jumlah
Peserta

Jenis Jaminan Plan

Rawat Inap
Rawat Jalan

Premi per Plan

Rawat Inap
Rawat Jalan

2
15
2
2

RI-125
RI-125
RI-125
RI-125

RJ-25
RJ-25
RJ-25
RJ-25

315,600
334,100
447,500
799,700

704,800
545,500
639,000
880,300

20
5
15
0

RI-175
RI-175
RI-175
RI-175

RJ-25
RJ-25
RJ-25
RJ-25

499,200
517,100
627,900
859,500

704,800
545,500
639,000
880,300

20
0
5
5

RI-250
RI-250
RI-250
RI-250

RJ-35
RJ-35
RJ-35
RJ-35

711,800
738,100
896,400
1,227,300

999,700
751,700
867,500
1,056,900

6
0
0
3

RI-350
RI-350
RI-350
RI-350

RJ-50
RJ-50
RJ-50
RJ-50

954,500
1,048,900
1,269,800
1,869,500

1,530,100
1,100,800
1,338,400
1,776,100

2
0
0
1

RI-500
RI-500
RI-500
RI-500

RJ-50
RJ-50
RJ-50
RJ-50

1,259,200
1,422,700
1,731,500
3,052,500

1,530,100
1,100,800
1,338,400
1,776,100

20,582,800

20,705,800

103

RI-1000
2,133,200
2,847,700
3,243,000
4,793,500

RJ-100
2,494,300
1,731,000
2,211,600
2,738,500

Total Premi
2,040,800
13,194,000
2,173,000
3,360,000
24,080,000
5,313,000
19,003,500
34,230,000
8,819,500
11,421,000
14,907,600
10,936,800
5,578,600
4,828,600
159,886,400

RI-1200
2,423,500
3,226,900
3,676,300
5,406,200

RJ-100
###
###
###
###

KETENTUAN HEATHPLUS+ MICRO:

1 Usia Peserta mulai dari 15 hari sampai dengan 55 tahun

2 Syarat minimum peserta adalah 10 orang karyawan dengan minimum premi Rp. 10.000.000,3 Manfaat Rawat Jalan yang dapat dipilih hanya boleh dengan plan yang sama atau lebih renda
Contoh: RI-250 tidak misal memilih RJ-50, maksimal adalah RJ-35. Tetapi boleh memilih RJ-25.
4 Masa tunggu untuk pre-existing condition adalah 9 bulan sejak terdaftar sebagai Peserta.
5 Jangka waktu pemulihan kembali manfaat secara penuh untuk penyakit yang sama adalah 14
6 Toleransi kamar akibat tidak ada kamar yang sesuai dengan haknya dan di bawahnya penuh,
7 Pembayaran premi sebelum periode asuransi dimulai atau maksimal 14 hari setelah periode a
8 Pengembalian Sebagian Premi
*Jika total Klaim yang dibayar sampai dengan akhir periode Polis kurang dari 60%, maka klien
- Pengembalian premi = 45% ((60% premi) - klaim yang telah dibayarkan)
- Pengembalian premi dibayarkan 3 bulan setelah periode Polis baru, dengan ketentuan Po

an dengan minimum premi Rp. 10.000.000,- atau Rp. 25.000.000,- jika termasuk manfaat Rawat Jalan
h dengan plan yang sama atau lebih rendah dari plan Rawat Inap-nya.
al adalah RJ-35. Tetapi boleh memilih RJ-25.
9 bulan sejak terdaftar sebagai Peserta.
penuh untuk penyakit yang sama adalah 14 hari setelah lepas Rawat Inap.
ai dengan haknya dan di bawahnya penuh, adalah 20% atau Rp. 50.000,- (mana yang lebih rendah).
ulai atau maksimal 14 hari setelah periode asuransi dimulai.

r periode Polis kurang dari 60%, maka klien berhak atas pengembalian premi dengan perhitungan sebagai b
klaim yang telah dibayarkan)
ah periode Polis baru, dengan ketentuan Polis HealthPlus+ Micro diperpanjang.

masuk manfaat Rawat Jalan

mana yang lebih rendah).

mi dengan perhitungan sebagai berikut:

DATA PENGAJUAN HEALTHPLUS+ MICRO

1

Nama perusahaan

2
3

Bidang usaha

Alamat perusahaan

Kota

4
5

No. Telp P.I.C yang dapat dihubungi

Jumlah Karyawan

Jumlah Total Peserta (jika karyawan + tanggungan)

Budget Perusahaan (jika telah ditentukan)

Asuransi existing (jika ada, lampirkan)