Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal

Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra)

Asuransi Jiwa Tradisional

Jenis Produk
Seumur Hidup
Produk Ini
Bank BCA
Dapat Dibeli Melalui
Tertanggung: 1 bulan-60 tahun
Umur Masuk
Pemegang Polis: Min 18 tahun

Masa Asuransi Hingga Umur 99 Tahun Mata Uang Rupiah (Rp)

Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) merupakan produk asuransi jiwa tradisional diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL ,
yang merupakan salah satu perusahaan asuransi jiwa terkemuka di Indonesia yang berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan
produk ini telah mendapat otorisasi dari Otoritas Jasa Keuangan.

Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) memberikan perlindungan terhadap 136 kondisi penyakit serius dan dana
tambahan apabila perlu dirawat di ICU atau melakukan Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung di luar negeri serta manfaat
tambahan meninggal akibat Kecelakaan. Dengan membayar Premi selama 5, 10 atau 20 tahun Anda akan memperoleh perlindungan
hingga usia 99 tahun.
.
Calon Tertanggung
HISYAM RAMADHAN/23 tahun/Pria/Bukan Perokok
Total Premi (Tahunan) Premi Dasar Premi Asuransi Tambahan
Rp15.810.000 Rp15.810.000 Rp 0
TABEL MANFAAT ASURANSI PROTEKSI PENYAKIT KRITIS MAKSIMA EXTRA (PRIMA EXTRA)

Manfaat Asuransi Uang Pertanggungan Manfaat Dibayarkan

% Uang Pertanggungan
(Penyakit Serius) (Rupiah) (Rupiah)
Penyakit Kritis Major 100% 500.000.000
Tindakan Bedah Angioplasti 25% 125.000.000
Penyakit Kritis Minor 25% 125.000.000
Pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker 500.000.000 25% 125.000.000
Perawatan Penyakit Kanker dan/ atau Jantung Major di luar negeri 50% 250.000.000
Perawatan ICU 50% 250.000.000
Santunan Tunai Harian ICU - 5 juta per hari

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 1 dari 22
 Simulasi Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra)

Mata Uang Polis : Rupiah

Data Calon Tertanggung
Periode Pembayaran : Tahunan
Nama : HISYAM RAMADHAN Kode Produk / SOB : TWR / 02
Umur / Jenis Kelamin : 23 tahun/ Pria Kelas Risiko : Standard
Perokok / Kelas Pekerjaan : Tidak / 2 Underwriting
Unborn Child Benefit : Tidak
Jenis Kelamin (anak : -
Data Calon Pemegang Polis yang akan dilahirkan)
Vitality Program :
Nama : HISYAM RAMADHAN
Umur / Jenis Kelamin : 23 tahun/ Pria
Perokok / Kelas Pekerjaan : Tidak / 2
Hubungan dengan Calon Tertanggung : Diri Sendiri

Masa
Masa Uang Pertanggungan/
Pembayaran Premi
Jenis Perlindungan Asuransi Asuransi Manfaat Asuransi
Premi (Rupiah)
(tahun) (Rupiah)
(tahun)
Asuransi Dasar 76 10 500.000.000 15.810.000
Asuransi Tambahan :

Premi Dasar 15.810.000

Premi Asuransi Tambahan 0

Total Premi 15.810.000

Jika terdaftar dalam Vitality Program

Diskon Premi 1) (791.000)
Total Premi (setelah mendapat Diskon Premi) 2) 15.019.000
Biaya Keanggotaan Vitality Program 3) 600.000
Total Premi ditambah dengan Biaya Keanggotaan Vitality Program (Status Baru/Anggota Tidak Aktif) 4) 15.619.000
Total Premi ditambah dengan Biaya Keanggotaan Vitality Program (Status Aktif) 5) 15.019.000
1. Diskon Premi hanya berlaku untuk Tahun Polis pertama, dihitung berdasarkan Premi Dasar yang dibayarkan sesuai periode pembayarannya, termasuk Premi substandard (jika
ada).
.
2. Total Premi Dasar (setelah mendapatkan diskon Premi di Tahun Polis pertama) ditambahkan dengan Premi Asuransi Tambahan (jika ada), belum termasuk Biaya Keanggotaan
Vitality Program.
3. Biaya Keanggotaan Vitality Program berlaku per Tertanggung untuk semua Polis dari Produk Terintegrasi Vitality yang dimiliki oleh Tertanggung. Biaya keanggotaan ini dan dapat'
berubah sewaktu-waktu sesuai dengan kebijakan PT AIA FINANCIAL.
4. Total Premi di Tahun Polis pertama setelah mendapatkan diskon Premi ditambahkan dengan Biaya Keanggotaan Vitality Program, berlaku bagi Anggota Baru atau Anggota Tidak
Aktif.
5. .Total Premi di Tahun Polis pertama setelah mendapatkan diskon Premi, berlaku bagi Anggota Aktif Vitality Program pada produk lainnya.

Catatan Penting:
1. Data di atas merupakan Data Polis, bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk
penerbitan atau perubahan Polis.
2. Penggunaan istilah di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.
3. Tertanggung dikatakan tidak merokok apabila Tertanggung tidak pernah
merokok dalam 12 bulan terakhir.
4. Besarnya Uang Pertanggungan/Manfaat Asuransi dari Asuransi Tambahan
disesuaikan dengan besarnya Total Premi selama Masa Pembebasan Premi.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 2 dari 22
 Vitality Program Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra)
Jika Tertanggung bergabung dengan Vitality Program dan membeli Produk Terintegrasi Vitality Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra
(PRIMA Extra), maka berhak mendapatkan:

a. Diskon Premi
Diskon Premi akan diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
i. Diskon Premi yang berlaku untuk Tahun Polis pertama sebesar:

Masa Pembayaran Premi Diskon Premi

(tahun) (% Premi Dasar)
5 2,5%
10 5%
20 7,5%

ii. Diskon Premi akan dihitung berdasarkan Premi Dasar yang dibayarkan sesuai periode pembayarannya, termasuk Premi
substandard (jika ada).

b. Cashback

i. Cashback akan diberikan setiap tahun yang dihitung berdasarkan Masa Pembayaran Premi, Premi Dasar tahunan dan Status
Vitality pada setiap akhir Tahun Keanggotaan Vitality Program dengan besaran cashback sebagai berikut:

Cashback
Masa Pembayaran Premi (% Premi Dasar tahunan)
Bronze Silver Gold Platinum
5 tahun 0% 2,5% 5% 10%
10 tahun 0% 5% 10% 20%
20 tahun 0% 7,5% 15% 30%

ii. Cashback hanya berlaku bagi Premi Dasar. Cashback dari Premi Dasar Tahun Polis pertama dihitung dari Premi Dasar tahunan,
termasuk Premi substandard (jika ada) yang belum didiskon.

Ketentuan selengkapnya mengenai Diskon Premi dan Cashback diatur selengkapnya dalam Ketentuan Vitality Program - Proteksi
Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra).
Dalam simulasi ini, diasumsikan Tertanggung tetap melakukan aktivitas sesuai dengan Vitality Program sesuai masa Pembayaran Premi:
Dalam ribuan (000) Rupiah.
Tanpa Vitality
Dengan Vitality Program
Program
Tahun Cashback  (Rp)
  
Umur Cashback apabila diakumulasikan (Rp)
Polis Premi Premi (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
Tahunan Tahunan
Bronze Silver Gold Platinum Bronze Silver Gold Platinum
1 23 15.810 15.019 0 790 1.581 3.162 0 790 1.581 3.162
5 27 15.810 15.810 0 790 1.581 3.162 0 4.279 8.563 17.126
10 32 15.810 15.810 0 790 1.581 3.162 0 9.485 18.982 37.963
20 42 0 0 0 790 1.581 3.162 0 23.525 47.079 94.158
40 62 0 0 0 790 1.581 3.162 0 75.070 150.235 300.471
60 82 0 0 0 790 1.581 3.162 0 188.013 376.263 752.527
76 98 0 0 0 790 1.581 3.162 0 369.386 739.239 1.478.477

Mohon dipahami beberapa hal penting sebagai berikut:

1. Cashback hanya berlaku bagi Asuransi Dasar yang tertera pada simulasi ini.
2. Cashback dari Premi Dasar Tahun Polis pertama dihitung dari Premi Dasar tahunan, termasuk Premi substandard (jika ada) yang belum didiskon.
3. Polis Terintegrasi Vitality masih berlaku saat Cashback dibayarkan.
4. Status Keanggotaan adalah Anggota Aktif selama periode perhitungan Cashback.
5. Cashback akan dibayarkan pada awal Tahun Polis berikutnya Terintegrasi Vitality setelah Premi Dasar jatuh tempo dibayarkan. Apabila Polis Terintegrasi Vitality
dalam Pinjaman Premi Otomatis, maka Penanggung akan menunda pembayaran manfaat Vitality Program sampai dengan Premi tertunggak dilunasi oleh Pemegang Polis.
6. Pemegang Polis dapat memilih untuk menarik manfaat ini atau tidak mengambilnya untuk diakumulasikan dengan bunga (jika ada) yang besarnya sesuai dengan kebijakan PT AIA
FINANCIAL. Pada kolom 'cashback apabila diakumulasikan' di atas, Kami menggunakan asumsi akumulasi dengan bunga majemuk sebesar 4% p.a sebagai ilustrasi. Tingkat suku
bunga majemuk yang digunakan ini hanya bersifat asumsi dan besarnya dapat berubah sewaktu-waktu (informasi tingkat suku bunga dapat dilihat melalui situs web aia-
financial.co.id).
.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 3 dari 22
 Deskripsi Manfaat Asuransi
Asuransi Dasar

1. Manfaat Penyakit Kritis Major

Apabila Tertanggung terdiagnosis salah satu Penyakit Kritis Major dan terjadi setelah melewati Masa Tunggu, maka akan dibayarkan
manfaat Penyakit Kritis Major sebesar 100% dari Uang Pertanggungan, dikurangi dengan manfaat yang bersifat akselerasi yang telah
dibayarkan (jika ada) dan selanjutnya Polis berakhir dengan ketentuan apabila Tertanggung terdiagnosis Penyakit Kritis Kanker dan/
atau Jantung Major, Polis masih akan tetap berlaku selama 12 bulan setelah terdiagnosis Penyakit Kritis atas Kanker dan/atau
Penyakit Jantung Major tersebut dan selanjutnya Polis berakhir.
.
2. Manfaat Tindakan Bedah Angioplasti
Apabila Tertanggung menjalani Tindakan Bedah Angioplasti dan terjadi setelah melewati Masa Tunggu, maka akan dibayarkan
manfaat Tindakan Bedah Angioplasti sebesar 25% dari Uang Pertanggungan atau Rp250.000.000, nilai mana yang lebih kecil.
Manfaat ini bersifat akselerasi, di mana pembayaran manfaat ini akan mengurangi Uang Pertanggungan manfaat Penyakit Kritis
Major, manfaat meninggal, manfaat akhir Polis dan/atau Nilai Tunai yang dibayarkan dalam hal Polis menjadi berakhir (jika ada).
Manfaat Tindakan Bedah Angioplasti ini hanya berlaku satu kali selama Masa Asuransi.
.
3. Manfaat Penyakit Kritis Minor
Apabila Tertanggung terdiagnosis salah satu Penyakit Kritis Minor dan terjadi setelah melewati Masa Tunggu, maka akan dibayarkan
manfaat Penyakit Kritis Minor sebesar 25% dari Uang Pertanggungan. Manfaat ini bersifat akselerasi, di mana pembayaran manfaat
ini akan mengurangi Uang Pertanggungan manfaat Penyakit Kritis Major, manfaat meninggal, manfaat akhir Polis dan/atau Nilai
Tunai yang dibayarkan dalam hal Polis menjadi berakhir (jika ada). Manfaat Penyakit Kritis Minor ini hanya berlaku satu kali selama
Masa Asuransi.
.
4. Manfaat meninggal
Apabila dalam Masa Asuransi dan Polis masih berlaku, Tertanggung meninggal karena sebab apapun dalam Masa Asuransi dan
manfaat Penyakit Kritis Major belum pernah dibayarkan, maka akan dibayarkan manfaat meninggal sebesar 100% dari Uang
Pertanggungan, dikurangi manfaat yang bersifat akselerasi yang telah dibayarkan (jika ada) dan selanjutnya Polis berakhir.

5. Manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan

Apabila Tertanggung meninggal akibat Kecelakaan dalam Masa Asuransi dan Umur Tertanggung tidak melebihi 70 tahun, maka akan
dibayarkan manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan sebesar 100% dari Uang Pertanggungan sesuai dengan ketentuan
dalam Polis dan selanjutnya Polis berakhir.
6. Manfaat pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker (minor cancer relapse benefit)
Manfaat pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker memberikan manfaat sebesar 25% dari Uang Pertanggungan dan berlaku apabila:
a. Penyakit Kritis Minor Kanker yang kedua terjadi minimal 12 bulan setelah Penyakit Kritis Minor Kanker yang pertama.
b. Kriteria Penyakit Kritis Minor Kanker yang akan dibayarkan untuk manfaat pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker adalah jenis
Kanker yang berbeda secara Histologi dan Patologi, serta terjadi pada organ yang berbeda dengan jenis Penyakit Kritis Minor
Kanker yang terdiagnosis pertama kali.
c. Dalam hal Penyakit Kritis Minor Kanker merupakan metastasis atau jenis yang sama dengan Penyakit Kritis Minor Kanker
yang terdiagnosis pertama kali, maka tidak akan dibayarkan manfaat pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker.
d. Manfaat pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker ini hanya berlaku 1 (satu) kali selama Masa Asuransi.

7. Manfaat Santunan Tunai Harian ICU

Manfaat Santunan Tunai Harian ICU akan dibayarkan sebesar Rp 5 juta/hari apabila Tertanggung berdasarkan rekomendasi Dokter
harus menjalani Rawat Inap di Unit Perawatan Intensif (ICU) akibat Penyakit atau Cedera dan memerlukan Ventilasi Invasif untuk
jangka waktu kontinu minimal 1 hari dan maksimal 4 hari per Perawatan. Maksimal Perawatan adalah 20 hari selama Polis berlaku.

Apabila Tertanggung dirawat terus menerus selama 5 hari, maka manfaat yang dibayarkan berupa manfaat Perawatan ICU. Dalam hal
manfaat Perawatan ICU telah dibayarkan, maka tidak ada manfaat Santunan Tunai Harian ICU yang akan dibayarkan.

Catatan:
1 hari diartikan sebagai Perawatan di ICU minimal 6 jam atau jumlah hari kamar Perawatan berdasarkan perincian tagihan biaya'
kamar yang diterbitkan oleh Rumah Sakit.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 4 dari 22
8. Manfaat Perawatan ICU (accelerated catch all benefit)
Manfaat Perawatan ICU akan dibayarkan sebesar 50% dari Uang Pertanggungan atau Rp250.000.000, nilai mana yang lebih kecil,
apabila Tertanggung berdasarkan rekomendasi Dokter harus menjalani Rawat Inap di Unit Perawatan Intensif (ICU) akibat Penyakit
atau Cedera dan memerlukan Ventilasi Invasif untuk jangka waktu kontinu minimal 5 hari, di mana hal tersebut merupakan Pelayanan
Yang Dibutuhkan Secara Medis dengan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan.
Manfaat ini bersifat akselerasi, dimana pembayaran manfaat ini akan mengurangi Uang Pertanggungan manfaat Penyakit Kritis Major,
manfaat meninggal, manfaat akhir Polis dan/atau Nilai Tunai yang dibayarkan dalam hal Polis menjadi berakhir (jika ada). Manfaat
Perawatan ICU ini hanya berlaku satu kali selama Masa Asuransi.
Berlaku untuk manfaat Santunan Tunai Harian ICU dan manfaat Perawatan ICU: Ventilasi Invasif adalah proses dukungan ventilasi'
pada jalan napas buatan invasif (tabung endotrakeal atau tabung trakeostomi). Alat bantu ventilasi berupa ventilator non-invasif'
seperti CPAP BiPAP atau masker, secara khusus dikecualikan
.
9. Manfaat Perawatan Penyakit Kanker dan/ atau Jantung Major di luar negeri (overseas major cancer and/or
heart disease treatment)
Apabila Tertanggung dinyatakan terdiagnosis Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major maka setelah dibayarkan manfaat Penyakit
Kritis Major, Polis tidak langsung berakhir, namun akan tetap aktif hingga 12 bulan ke depan. Dalam periode 12 bulan tersebut,
apabila Tertanggung menjalani Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major di luar negeri, maka Penanggung akan
membayarkan manfaat Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major di luar negeri sebesar biaya Perawatan atau maksimal
50% dari Uang Pertanggungan dan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam deskripsi manfaat Perawatan Penyakit Kanker
dan/atau Jantung Major di luar negeri.

10.. Manfaat perlindungan anak sebelum lahir (unborn child benefit)

Manfaat perlindungan anak sebelum lahir ditujukan khusus untuk anak yang masih dalam kandungan pada saat pengajuan asuransi
agar mendapatkan perlindungan sejak lahir terhadap penyakit bawaan atau Kelainan/kondisi Bawaan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
. i. Pertanggungan manfaat perlindungan anak sebelum lahir atas Polis ini hanya berlaku untuk 1 (satu) anak dalam kandungan yang
akan dilahirkan.
ii. Apabila anak dalam kandungan lebih dari 1 (satu) atau kembar baik diketahui sejak awal ataupun baru disadari dan/atau
diketahui pada saat dilahirkan, Pemegang Polis dapat mengajukan pertanggungan baru dan/atau menambah pengajuan asuransi
baru atas anak kembar yang dilahirkan tersebut dengan mengikuti ketentuan yang berlaku dan manfaat perlindungan anak
sebelum lahir tidak berlaku.
.
Manfaat perlindungan anak sebelum lahir meliputi:
a. Selama anak masih di dalam kandungan:
i. Ibu yang mengandung sebagai Tertanggung Sementara hingga persalinan.
Catatan: Ibu hamil akan berlaku sebagai Tertanggung Sementara berusia 18 tahun hingga 45 tahun dan usia kehamilan
adalah minggu ke-18 hingga ke-36.
ii. Dalam hal terdapat kejadian sebagai berikut:
1. Tertanggung Sementara meninggal dalam masa kehamilan hingga persalinan;
2. Tertanggung Sementara keguguran; atau
3. Anak yang dikandung meninggal dalam kandungan atau dalam proses persalinan,
maka Penanggung akan membayarkan manfaat pengembalian 100% Premi yang telah dibayarkan, selanjutnya Polis
berakhir.
. lahir dan telah di daftarkan sebagai Tertanggung, maka ibu tidak lagi menjadi Tertanggung Sementara, dalam hal ini
b. Setelah anak
Manfaat Asuransi Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) ini akan berlaku untuk Tertanggung anak yang baru lahir
dan dengan tetap memperhatikan ketentuan di bawah ini:

Manfaat Asuransi yang dibayarkan

Apabila setelah kelahiran Tertanggung
(% Uang Pertanggungan)

Terdiagnosis dan/atau menjalani: ≤ 90 hari sejak dilahirkan > 90 hari sejak dilahirkan
1. Penyakit Kritis Major; 20% UP* 100% UP
2. Tindakan Bedah Angioplasti;
3. Penyakit Kritis Minor;
4. Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major di luar
negeri; atau
5. Perawatan ICU
Meninggal ≤ 180 hari sejak dilahirkan > 180 hari sejak dilahirkan
20% UP* 100% UP
Manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan ≤ 180 hari sejak dilahirkan > 180 hari sejak dilahirkan
100% UP 100% UP
*) Uang Pertanggungan dari masing-masing manfaat Penyakit Kritis Major/ Tindakan Bedah Angioplasti/ Penyakit Kritis Minor/ Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major di Luar Negeri/
Perawatan ICU/meninggal.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 5 dari 22
 Dalam hal perubahan pertanggungan dari Tertanggung Sementara ke anak yang baru dilahirkan (Tertanggung), maka
i. Pemegang Polis wajib mengisi Formulir Permohonan Perubahan Polis secara lengkap dan benar disertai surat/akte kelahiran anak
dan memberitahukan kepada Penanggung selambat-lambatnya 90 hari kalender sejak tanggal kelahiran.
ii. Apabila Formulir Permohonan Perubahan Polis dan/atau keterangan atau pernyataan dalam dokumen tertulis sebagai dasar
pengajuan perubahan Tertanggung belum Penanggung terima hingga maksimal pada ulang Tahun Polis pertama, maka
Penanggung berhak membatalkan Polis ini dan akan mengembalikan kepada Pemegang Polis sebesar Premi yang sudah
dibayarkan.

11. Manfaat
. akhir Polis
Apabila Polis masih berlaku sampai dengan akhir Masa Asuransi, Penanggung akan membayarkan 100% dari Uang Pertanggungan
dikurangi manfaat yang bersifat akselerasi yang telah dibayarkan (jika ada) dan selanjutnya Polis berakhir.

Penanggung hanya akan membayarkan salah satu Manfaat Asuransi sebagaimana dimaksud dalam manfaat nomor (1), (4) atau (11) di
atas, mana yang lebih dahulu terjadi, setelah dikurangi manfaat yang bersifat akselerasi (manfaat Tindakan Bedah Angioplasti, Penyakit
Kritis Minor dan/atau manfaat Perawatan ICU yang yang telah dibayarkan.

Catatan:
Ketentuan maksimal manfaat atas keseluruhan Polis / Coordination of Benefit (COB):
Maksimal COB manfaat Tindakan Bedah Angioplasti sebesar Rp250.000.000 per jiwa.
Maksimal COB manfaat Penyakit Kritis Minor sebesar Rp1.500.000.000 per jiwa.
Maksimal COB untuk manfaat Penyakit Kritis
Umur Masuk Tertanggung 1 bulan-17 tahun: Rp3.000.000.000
Umur Masuk Tertanggung ≥18 tahun: Rp10.000.000.000
Maksimal COB untuk manfaat meninggal akibat Kecelakaan:
Umur Masuk Tertanggung 1 bulan-17 tahun: Rp3.000.000.000
Umur Masuk Tertanggung ≥18 tahun: Rp10.000.000.000
Maksimal COB manfaat Perawatan ICU sebesar Rp250.000.000 per jiwa.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 6 dari 22
 Tabel Simulasi Manfaat

A. TABEL MANFAAT ASURANSI PROTEKSI PENYAKIT KRITIS MAKSIMA EXTRA (PRIMA EXTRA)
Tabel Manfaat Penyakit Serius
Dalam ribuan (000) Rupiah

Berlaku
Manfaat
Uang Manfaat Sampai
Asuransi % Uang
Pertanggungan Dibayarkan Keterangan Tertanggung
(Penyakit Pertanggungan
(Rupiah) (Rupiah) Mencapai
Serius)
Umur
Penyakit
100% 500.000 Apabila Tertanggung terdiagnosis salah satu Penyakit
Kritis Major Kritis Major
a. Manfaat Tindakan Bedah Angioplasti yang
dibayarkan adalah, nilai mana yang lebih kecil dari:
• 25% dari Uang Pertanggungan; atau
Tindakan • Rp250.000.000.
Bedah 25% 125.000 b. Pembayaran manfaat Tindakan Bedah Angioplasti
Angioplasti akan mengurangi Uang Pertanggungan manfaat
Penyakit Kritis Major, manfaat meninggal, manfaat
akhir Polis dan/atau Nilai Tunai yang dibayarkan
(jika ada).
.
Pembayaran manfaat Penyakit Kritis Minor akan
Penyakit
25% 125.000 mengurangi Uang Pertanggungan manfaat Penyakit
Kritis Minor Kritis Major, manfaat meninggal, manfaat akhir Polis
dan/atau Nilai Tunai yang dibayarkan (jika ada).
Pembaruan
Penyakit Apabila Tertanggung terdiagnosis Penyakit Minor
25% 125.000 Kanker untuk kedua kalinya maka akan dibayarkan
Kritis Minor 500.000 kembali 25% dari Uang Pertanggungan. 99 tahun
Kanker
Perawatan Apabila Tertanggung terdiagnosis dan mengajukan
Penyakit klaim dikarenakan Penyakit Kanker dan/atau Jantung
Kanker Major, maka Tertanggung dapat menggunakan
dan/atau 50% 250.000 manfaat Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung
Jantung Major di luar negeri. Pembayaran manfaat Perawatan
Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major tidak
Major di luar mengurangi Uang Pertanggungan.
negeri .
Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap di Unit
Perawatan Intensif (ICU) akibat Penyakit atau Cedera
Perawatan
50% 250.000 dengan jangka waktu kontinu minimal 5 hari, yang
ICU dibayarkan adalah 50% dari Uang Pertanggungan.
Pembayaran manfaat Perawatan ICU ini akan
mengurangi Uang Pertanggungan.
Santunan Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap di Unit
Tunai Harian - 5 juta per hari Perawatan Intensif (ICU) akibat Penyakit atau Cedera
dengan jangka waktu minimal 1 hari dan maksimal 4
ICU hari.
.

Catatan Penting:
1. Maksimal Uang Pertanggungan untuk manfaat Penyakit Kritis Minor 2. Definisi mengenai jenis-jenis Penyakit Kritis dan informasi produk diatur
sebesar Rp1.500.000.000. selengkapnya di dalam Polis.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 7 dari 22
 B. TABEL PREMI, MANFAAT MENINGGAL, NILAI TUNAI & MANFAAT AKHIR POLIS
B.1 Produk Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) Tanpa Vitality Program
Tabel ini menunjukkan besaran Premi yang akan Pemegang Polis bayarkan setiap tahun hingga masa berakhirnya Polis
Dalam ribuan (000) Rupiah

Manfaat
Akhir Manfaat
Premi Tambahan Nilai Tunai Manfaat
Tahun Premi Penyakit Manfaat
Umur Asuransi Meninggal di akhir Akhir
Polis Dasar Kritis Meninggal
Tambahan akibat Tahun Polis Polis
ke- Major
Kecelakaan
1 23 15.810 0 500.000 500.000 500.000 0 0
2 24 15.810 0 500.000 500.000 500.000 0 0
3 25 15.810 0 500.000 500.000 500.000 7.270 0
4 26 15.810 0 500.000 500.000 500.000 9.690 0
5 27 15.810 0 500.000 500.000 500.000 12.115 0
6 28 15.810 0 500.000 500.000 500.000 14.535 0
7 29 15.810 0 500.000 500.000 500.000 23.890 0
8 30 15.810 0 500.000 500.000 500.000 39.995 0
9 31 15.810 0 500.000 500.000 500.000 57.255 0
10 32 15.810 0 500.000 500.000 500.000 75.725 0
11 33 0 0 500.000 500.000 500.000 79.600 0
12 34 0 0 500.000 500.000 500.000 83.695 0
13 35 0 0 500.000 500.000 500.000 88.005 0
14 36 0 0 500.000 500.000 500.000 92.535 0
15 37 0 0 500.000 500.000 500.000 97.285 0
16 38 0 0 500.000 500.000 500.000 102.235 0
17 39 0 0 500.000 500.000 500.000 107.385 0
18 40 0 0 500.000 500.000 500.000 112.755 0
19 41 0 0 500.000 500.000 500.000 118.280 0
20 42 0 0 500.000 500.000 500.000 161.500 0
-- -- -- -- -- -- -- -- --
30 52 0 0 500.000 500.000 500.000 216.420 0
35 57 0 0 500.000 500.000 500.000 243.880 0
40 62 0 0 500.000 500.000 500.000 275.555 0
45 67 0 0 500.000 500.000 500.000 319.805 0
50 72 0 0 500.000 500.000 0 361.985 0
55 77 0 0 500.000 500.000 0 401.240 0
60 82 0 0 500.000 500.000 0 431.540 0
65 87 0 0 500.000 500.000 0 452.600 0
70 92 0 0 500.000 500.000 0 465.630 0
75 97 0 0 500.000 500.000 0 472.955 0
76 98 0 0 500.000 500.000 0 0 500.000

Catatan Penting:
1. Manfaat Tindakan Bedah Angioplasti, manfaat Penyakit Kritis Minor dan manfaat 3. Ketentuan selengkapnya mengenai manfaat Penyakit Kritis, manfaat meninggal,
Perawatan ICU yang Kami bayarkan bersifat akselerasi dan akan mengurangi manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan dapat dilihat di dalam Polis.
Uang Pertanggungan manfaat Penyakit Kritis Major, manfaat meninggal, manfaat
akhir Polis dan/atau Nilai Tunai yang dibayarkan (jika ada).
2. Manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan akan dibayarkan sebesar 100%
dari Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dengan tetap memperhatikan ketentuan
maksimal manfaat meninggal akibat Kecelakaan atas keseluruhan Polis yang
diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL, dengan syarat Umur Tertanggung pada saat
meninggal akibat Kecelakaan tidak melebihi 70 (tujuh puluh) tahun.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 8 dari 22
B.2 Produk Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) Dengan Vitality Program
Tabel ini menunjukkan besaran Premi yang akan Pemegang Polis bayarkan setiap tahun hingga masa berakhirnya Polis
Dalam ribuan (000) Rupiah

Manfaat
Akhir Manfaat
Premi Tambahan Nilai Tunai Manfaat
Tahun Premi Penyakit Manfaat
Umur Asuransi Meninggal di akhir Akhir
Polis Dasar Kritis Meninggal
Tambahan akibat Tahun Polis Polis
ke- Major
Kecelakaan
1 23 15.019 0 500.000 500.000 500.000 0 0
2 24 15.810 0 500.000 500.000 500.000 0 0
3 25 15.810 0 500.000 500.000 500.000 7.270 0
4 26 15.810 0 500.000 500.000 500.000 9.690 0
5 27 15.810 0 500.000 500.000 500.000 12.115 0
6 28 15.810 0 500.000 500.000 500.000 14.535 0
7 29 15.810 0 500.000 500.000 500.000 23.890 0
8 30 15.810 0 500.000 500.000 500.000 39.995 0
9 31 15.810 0 500.000 500.000 500.000 57.255 0
10 32 15.810 0 500.000 500.000 500.000 75.725 0
11 33 0 0 500.000 500.000 500.000 79.600 0
12 34 0 0 500.000 500.000 500.000 83.695 0
13 35 0 0 500.000 500.000 500.000 88.005 0
14 36 0 0 500.000 500.000 500.000 92.535 0
15 37 0 0 500.000 500.000 500.000 97.285 0
16 38 0 0 500.000 500.000 500.000 102.235 0
17 39 0 0 500.000 500.000 500.000 107.385 0
18 40 0 0 500.000 500.000 500.000 112.755 0
19 41 0 0 500.000 500.000 500.000 118.280 0
20 42 0 0 500.000 500.000 500.000 161.500 0
-- -- -- -- -- -- -- -- --
30 52 0 0 500.000 500.000 500.000 216.420 0
35 57 0 0 500.000 500.000 500.000 243.880 0
40 62 0 0 500.000 500.000 500.000 275.555 0
45 67 0 0 500.000 500.000 500.000 319.805 0
50 72 0 0 500.000 500.000 0 361.985 0
55 77 0 0 500.000 500.000 0 401.240 0
60 82 0 0 500.000 500.000 0 431.540 0
65 87 0 0 500.000 500.000 0 452.600 0
70 92 0 0 500.000 500.000 0 465.630 0
75 97 0 0 500.000 500.000 0 472.955 0
76 98 0 0 500.000 500.000 0 0 500.000

Catatan Penting:
1. Manfaat Tindakan Bedah Angioplasti, manfaat Penyakit Kritis Minor dan 3. Ketentuan selengkapnya mengenai manfaat Penyakit Kritis, manfaat meninggal,
manfaat Perawatan ICU yang Kami bayarkan bersifat akselerasi dan akan manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan dapat dilihat di dalam Polis.
mengurangi Uang Pertanggungan manfaat Penyakit Kritis Major, manfaat
meninggal, manfaat akhir Polis dan/atau Nilai Tunai yang dibayarkan (jika ada).
2. Manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan akan dibayarkan sebesar
100% dari Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dengan tetap memperhatikan
ketentuan maksimal manfaat meninggal akibat Kecelakaan atas keseluruhan
Polis yang diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL, dengan syarat Umur
Tertanggung pada saat meninggal akibat Kecelakaan tidak melebihi 70 (tujuh
puluh) tahun.
.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 9 dari 22
C. TABEL UANG PERTANGGUNGAN UNTUK MANFAAT PENYAKIT SERIUS
Dalam ribuan (000) Rupiah

Akhir Manfaat Penyakit Serius

Total
Tahun Tindakan Penyakit Pembaruan Penyakit Santunan Perawatan Kanker
Umur Perawatan Besaran
Polis Bedah Kritis Penyakit Kritis Kritis Tunai Harian dan/atau Jantung Major
ICU Manfaat
ke- Angioplasti Minor Minor Kanker Major ICU di luar negeri
1 23 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
2 24 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
3 25 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
4 26 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
5 27 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
6 28 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
7 29 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
8 30 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
9 31 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
10 32 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
11 33 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
12 34 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
13 35 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
14 36 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
15 37 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
16 38 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
17 39 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
18 40 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
19 41 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
20 42 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
-- -- -- -- -- -- -- -- -- --
30 52 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
35 57 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
40 62 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
45 67 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
50 72 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
55 77 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
60 82 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
65 87 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
70 92 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
75 97 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000
76 98 125.000 125.000 125.000 500.000 5.000 250.000 250.000 500.000

Catatan Penting:
1. Manfaat yang dapat dibayarkan untuk Tindakan Bedah Angioplasti
adalah sebesar 25% dari Uang Pertanggungan Asuransi Dasar atau
maksimal Rp 250.000.000, mana yang lebih kecil. Apabila Tertanggung
dilindungi oleh lebih dari 1 Polis yang memberikan manfaat Tindakan
Bedah Angioplasti, maka maksimal manfaat yang dapat dibayarkan
adalah sebesar Rp250.000.000.
. dan/atau Jantung Major.
2. Manfaat yang dapat dibayarkan untuk manfaat Penyakit Kritis Minor
adalah 25% dari Uang Pertanggungan atau maksimal COB manfaat
Penyakit Kritis Minor Rp1.500.000.000.
3. Manfaat pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker adalah sebesar 25%
dari Uang Pertanggungan.
4. Manfaat yang dapat dibayarkan untuk manfaat Perawatan ICU adalah
50% dari Uang Pertanggungan atau maksimal COB manfaat Perawatan
ICU Rp 250.000.000 per jiwa.
5. Manfaat Santunan Harian Tunai ICU adalah Rp 5.000.000 per hari, dengan
maksimal 20 hari sepanjang Polis berlaku.
6. Apabila manfaat Perawatan ICU sudah dibayarkan, maka Manfaat Santunan
Harian Tunai ICU menjadi tidak berlaku.
7. Manfaat Penyakit Kritis Major akan dibayarkan sebesar 100% dari Uang
Pertanggungan (dikurangi dengan manfaat akselerasi yang telah dibayarkan) dan
selanjutnya Polis berakhir kecuali apabila terdiagnosis Penyakit Kritis Kanker
8. Manfaat Perawatan Penyakit Kanker dan Jantung Major di luar negeri yang dapat
dibayarkan adalah sebesar 50% dari Uang Pertanggungan.
9. Total besaran manfaat adalah jumlah maksimal Manfaat Asuransi yang dapat
dibayarkan apabila Tertanggung terdiagnosis kondisi Penyakit Serius sesuai
ketentuan Polis.
10. Apabila Tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 Polis yang memberikan manfaat
Penyakit Kritis, maka batasan maksimal manfaat Penyakit Kritis atas
keseluruhan Polis adalah Rp10.000.000.000 (untuk umur Tertanggung ≥ 18
tahun) atau Rp3.000.000.000 (untuk umur Tertanggung < 18 tahun).

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 10 dari 22
Lampiran Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra)

I. Jenis Penyakit Kritis

Penyakit Kritis Major Penyakit Kritis Minor

(77 Kondisi) (58 Kondisi)
Kanker
1 Kanker 1 Carcinoma in-Situ
2 Leukemia 2 Kanker Stadium Awal
3 Tumor Otak Metastasis

Penyakit Yang Berhubungan Dengan Jantung

4 Kardiomiopati kelas IV 3 Kardiomiopati Tingkat Sedang
5 Operasi ByPass Pembuluh Koroner 4 Bypass Pembuluh Koroner Langsung Secara Minimal Invasif
6 Penyakit Eisenmerger Berat 5 Penyakit Eisenmerger
7 Serangan Jantung Berat 6 Pericardectomy
7 Pemasangan Alat Pacu Jantung
8 Pemasangan Defibrilator Jantung Permanen
8 Operasi Katup Jantung 9 Valvotomy atau Valvuloplasty
10 Penggantian Katup Jantung (dengan Perangkat Permanen atau Prosthesis)
11 Intervensi Katup Jantung Endovaskular
9 Hipertensi Pulmonal Primer 12 Hipertensi Pulmonal Sekunder
10 Penyakit Arteri Koroner Serius Lainnya
11 Infeksi Endokartitis Berat

Penyakit Yang Berhubungan Dengan Sistem Syaraf

12 Stroke 13 Operasi perbaikan aneurisma intrakranial atau operasi pengangkatan
malformasi arterio-venosa melalui kraniotomi
14 Operasi Implantasi Shunt
13 Stroke yang membutuhkan operasi carotid endarterektomi
14 Koma 96 jam 15 Koma 48 jam
15 Meningitis Bakteri Akut 16 Meningitis Bakteri Tingkat Sedang
16 Meningitis Tuberkulosis
17 Tumor Otak Jinak 17 Operasi Tumor Pituitary
18 Tindakan Bedah Otak Major
19 Aneurisma Otak yang Membutuhkan Operasi Otak
20 Sindrom Apallic
21 Penyakit Alzheimer
22 Dimensia Berat
23 Penyakit Motor Neuron
24 Atrofi Muskular Berat 18 Atrofi Muskular Tingkat Sedang
25 Bulbar Palsy Progresif Berat 19 Bulbar Palsy Progresif Sedang
26 Kelumpuhan Supranuklear Progresif
27 Amyotrophic Lateral Sclerosis
28 Multiple Sclerosis
29 Multiple Avulsi Akar Pleksus Brakialis
30 Sindrom Guillain-Barre

Penyakit Yang Berhubungan Dengan Fungsi Organ Utama

31 Transplantasi Organ Utama 20 Transplantasi Usus
32 Transplantasi Sumsum Tulang Belakang
33 Operasi Aorta 21 Operasi Invasif Minimum atau Teknik Intra-Arterial
22 Stent Graft Surgery untuk Aneurisma Aorta
34 Penyakit Paru Stadium Akhir 23 Operasi Pengangkatan Paru
24 Operasi Pemasangan Veno-Cava Filter
35 Fibrosis Paru Berat
36 Gagal hati Stadium Akhir 25 Hepatektomi Sebagian
26 Sirosis Hati

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 11 dari 22
 Lampiran Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra)

Penyakit Kritis Major Penyakit Kritis Minor

(77 Kondisi) (58 Kondisi)
37 Hepatitis Autoimun Kronik 27 Operasi Rekonstruksi Saluran Empedu
28 Sirosis Hepatitis
38 Hepatitis Fulminan
39 Gagal Ginjal Stadium Akhir 29 Operasi Pengangkatan Satu Ginjal
30 Gangguan Ginjal Kronik
40 Penyakit Kista Meduler
41 Sindrom Nefrotik Berat Berulang
42 Penyakit Crohn Berat 31 Penyakit Crohn Tingkat Sedang
43 Ulcerative Colitis Berat 32 Ulcerative Colitis Tingkat Sedang
44 Reseksi usus kecil keseluruhan (duodenum, jejunum dan ilium)
45 Pankreatitis Berulang Kronis
46 Pankreatitis Necro-Hemoragik Akut
47 Ensefalitis Berat 33 Ensefalitis Tingkat Sedang
48 Lupus Eritematosus Sistemik dengan Lupus Nefritis 34 Lupus Eritematosus Sistemik Tingkat Sedang
49 Anemia Aplastik Kronik 35 Anemia Aplastik Yang Masih Dapat Dipulihkan
36 Osteoporosis dengan Patah Tulang
50 Kebutaan Total 37 Hilangnya Penglihatan pada Satu Mata
51 Kehilangan Pendengaran Secara Total 38 Kehilangan Pendengaran Berat
39 Implan Cochlear
52 Kehilangan Kemampuan Berbicara 40 Trakeostomi
53 Distrofi Muskular Berat 41 Distrofi Muskular Tingkat Sedang
54 Atrofi Otot Tulang Belakang
55 Kehilangan Dua Anggota Gerak
56 Paralisis Dua Anggota Gerak 42 Paralisis Satu Anggota Gerak
57 Skeleroderma Progresif

Penyakit Kritis Lainnya

58 Luka Bakar Berat 43 Luka Bakar Tingkat Sedang
59 Cedera Kepala Berat 44 Operasi Rekonstruksi di atas Leher
45 Operasi Burr Hole
60 Penyakit Parkinson Berat 46 Penyakit Parkinson Tingkat Sedang
47 Epilepsi Berat
61 Myasthenia Gravis Berat 48 Myasthenia Gravis Tingkat Sedang
62 Insufisiensi Adrenal Kronik 49 Adrenalektomi untuk Adrenal Adenoma
63 Necrotising Fasciitis
64 Poliomielitis
65 Penyakit Creutzfeldt-Jakob (Penyakit Sapi Gila)
66 Hilangnya kemampuan Hidup Mandiri 50 Hilangnya Kemampuan Hidup Mandiri
67 Rheumatoid Arthritis Berat 51 Rheumatoid Arthritis Tingkat Sedang
68 Operasi Skoliosis Idiopatik
69 Kaki Gajah
70 HIV Diakibatkan Transfusi Darah 52 Infeksi HIV karena Transplantasi Organ
71 HIV Yang Didapatkan Melalui Pekerjaan
72 Infeksi HIV Akibat Penyerangan
73 Full Blown AIDS

Penyakit Kritis Pada Anak

74 Penyakit Wilson (sampai umur 18 tahun)
75 Amiotropi Tulang Belakang Tipe 1
76 Hemofilia Berat (sampai umur 18 tahun)
77 Arthritis Idiopatik Sistemik Pada Anak
53 Demam Berdarah Akut (sampai umur 18 tahun)
54 Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut dengan Komplikasi Berat (sampai umur 18
tahun)
55 Insulin Dependent Diabetes Mellitus (sampai umur 18 tahun)
56 Penyakit Kawasaki (sampai umur 18 tahun)
57 Demam Rheumatic dengan Pelemahan Katup Jantung (sampai umur 18
tahun)
58 Asma Berat (sampai umur 18 tahun)

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 12 dari 22
 Lampiran Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra)

II. Deskripsi Manfaat Asuransi Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major di luar negeri

Batas Manfaat
Jenis Manfaat
Deskripsi Manfaat Besar Manfaat

Manfaat sehubungan dengan biaya medis

Manfaat Rawat Inap
Biaya kamar / biaya Unit Perawatan Intensif Sesuai kuitansi
(ICU)

Manfaat tindakan bedah

Biaya tindakan bedah Sesuai kuitansi, termasuk biaya ahli bedah, asisten operator, ahli anestesi, ruang bedah, ruang pemulihan,
peralatan bedah dan obat-obatan.
Penggantian biaya Dokter Umum & Dokter Sesuai kuitansi
Spesialis

Penggantian biaya aneka Perawatan Rumah Sesuai kuitansi selama Rawat Inap, termasuk biaya obat-obatan, biaya penunjang pemeriksaan serta
Sakit pengobatan
.
Manfaat Rawat Jalan sehubungan dengan Rawat Inap

Penggantian biaya Perawatan sebelum Sesuai kuitansi, maksimal 30 (tiga puluh) hari sebelum Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium
Rawat Inap dan Diagnosis
Penggantian biaya Perawatan sesudah Sesuai kuitansi, maksimal 60 (enam puluh) hari sesudah Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium
Rawat Inap dan Diagnosis
Penggantian Biaya Perawatan sehubungan Sesuai kuitansi, untuk Perawatan kemoterapi, radioterapi atau Perawatan terkait dengan Kanker dan/atau
dengan Kanker dan/atau Serangan Jantung Serangan Jantung
Manfaat sehubungan dengan biaya non medis
(travel)
Penggantian biaya perjalanan    Per hari, maksimal 20 (dua puluh) hari USD 200/hari

Biaya perjalanan (tiket pesawat ekonomi pulang pergi), Tertanggung &

Penggantian biaya transportasi 10% UP
maksimal 2 (dua) orang pendamping Tertanggung

Penggantian biaya akomodasi Biaya akomodasi penginapan selama masa Perawatan di Rumah Sakit, 10% UP
Tertanggung & maksimal 2 (dua) orang pendamping Tertanggung
Batas maksimal keseluruhan Manfat Asuransi Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung Major di luar negeri 50% UP

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 13 dari 22
 Pengecualian
(1) Manfaat Penyakit Kritis Major/ manfaat Tindakan Bedah Angioplasti/ manfaat Penyakit Kritis Minor/ manfaat pembaruan Penyakit Kritis Minor Kanker tidak akan'
dibayarkan apabila Tertanggung menderita disebabkan oleh atau sehubungan dengan:
a. Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Conditions);
b. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex atau infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pengecualian ini tidak berlaku'
untuk Penyakit Kritis yang berhubungan dengan HIV sebagaimana dicantumkan dalam Lampiran Polis Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra);
c. Tertanggung mempersiapkan diri atau mengambil bagian untuk suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan'
bermotor baik di darat, air maupun udara;
d. Akibat dari Tertanggung melakukan olahraga secara profesional atau dimana Tertanggung mendapatkan penghasilan atau gaji dari melakukan olahraga
tersebut atau keterlibatan Tertanggung dalam kegiatan berbahaya atau hobi yang berisiko tinggi seperti: mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan'
maupun sebenarnya), panjat gedung, bungee jumping, arung jeram, olahraga kontak fisik (termasuk gulat, tinju, karate), segala aktivitas lomba kecepatan'
kendaraan (baik bermotor atau tidak), segala aktivitas menyelam, segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, ultralite);
e. .Keterlibatan Tertanggung secara langsung maupun tidak langsung dalam perang (baik dinyatakan maupun tidak), invasi oleh negara lain, misi yang bersifat'
permusuhan atau menyerupai perang (baik dinyatakan atau tidak), terorisme, perang saudara, pemberontakan, huru-hara atau kerusuhan sebagai bagian dari'
atau yang merupakan kebangkitan yang umum, kebangkitan militer, perlawanan, revolusi, kekuatan militer atau bersenjata, atau hukum perang, ikut serta'
dalam aksi/kegiatan militer;
f. Keterlibatan Tertanggung dalam penerbangan pesawat udara atau yang sejenisnya, kecuali Tertanggung sebagai penumpang pada perusahaan yang memiliki'
jadwal penerbangan yang tetap, teratur dan memiliki izin usaha penerbangan;
g. Tertanggung melukai diri dengan sengaja atau mencoba bunuh diri atau tindakan lainnya ke arah itu, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak;
h. Gangguan mental dan/atau kejiwaan yang dinyatakan oleh psikiater;
i. Tertanggung di bawah pengaruh (secara sengaja maupun tidak sengaja) atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas atau'
zat-zat sejenis, atau obat-obatan (kecuali obat-obatan atau zat-zat tersebut digunakan berdasarkan rekomendasi oleh Dokter);
j. Sengaja secara aktif memicu atau melakukan atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindak kejahatan/pelanggaran hukum, atau suatu percobaan tindak'
kejahatan/percobaan pelanggaran hukum;
k. Tindak
. kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam perlindungan asuransi;
l. Tindakan malpraktek yang dilakukan oleh Dokter dan tindakan pengobatan yang dilakukan oleh bukan Dokter;
m. Radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari bahan bakar nuklir atau sampah nuklir dari proses fisi nuklir atau bahan senjata nuklir;
n. Penyakit Kritis yang Diagnosis pertamanya atau tanda dan/atau gejalanya terjadi dalam Masa Tunggu;
o. Kelainan/kondisi Bawaan yang timbul sebelum Tertanggung mencapai Umur 17 tahun kecuali Tertanggung sudah terlindungi dengan manfaat perlindungan'
anak sebelum lahir;
p. Penyakit Menular Seksual (PMS) seperti sifilis, gonore, herpes genital, klamidia, ulkus mole, trikomoniasis atau penyakit-penyakit yang terbukti disebabkan
oleh penyimpangan seksual;
q. Pengobatan atau tindakan yang langsung atau tidak langsung berhubungan dengan kehamilan, melahirkan, pengguguran kandungan, sterilisasi atau usaha'
untuk mendapatkan kesuburan;
r. Pengobatan atau tindakan yang langsung atau tidak langsung berhubungan dengan gangguan penglihatan/refraksi kedua mata;
s. Perawatan eksplorasi atau eksperimental atau prosedur elektif lainnya, termasuk obat-obatan dan / atau teknologi / prosedur medis yang tidak konvensional,'
yang belum terbukti efektif, berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan yang belum disetujui oleh badan yang diakui di negara tersebut di mana'
Tertanggung menerima Perawatan; atau
t. Bedah plastik atau kosmetika, pengobatan dan Perawatan gigi, kecuali pembedahan rekonstruksi maupun pengobatan dan Perawatan pada gigi asli karena
Penyakit atau Cedera sebagai akibat Kecelakaan, yang dinyatakan perlu oleh Dokter.

(2) Manfaat meninggal tidak akan dibayarkan apabila Tertanggung meninggal dalam Masa Asuransi disebabkan oleh atau sehubungan dengan:
a. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex atau infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV);
b. Tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam perlindungan asuransi ini;
c. Tertanggung melukai diri sendiri dengan sengaja atau bunuh diri atau tindakan lainnya yang memiliki tujuan yang sama dengan bunuh diri dalam waktu 2.
(dua) tahun sejak Tanggal Berlaku Polis;
d. Sengaja secara aktif memicu atau melakukan atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindak kejahatan/pelanggaran hukum atau suatu percobaan tindak'
kejahatan/percobaan pelanggaran hukum; atau
e. Keterlibatan Tertanggung secara langsung maupun tidak langsung dalam perang (baik dinyatakan maupun tidak), invasi oleh negara lain, operasi yang'
bersifat permusuhan atau menyerupai perang (baik dinyatakan atau tidak), terorisme, perang saudara, pemberontakan, huru-hara atau kerusuhan sebagai'
bagian dari atau yang merupakan kebangkitan yang umum, kebangkitan militer, perlawanan, revolusi, kekuatan militer atau bersenjata, atau hukum perang,
ikut serta dalam aksi/kegiatan militer.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 14 dari 22
 Pengecualian
(3) Manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan tidak akan dibayarkan apabila Tertanggung meninggal dalam Masa Asuransi disebabkan oleh atau sehubungan'
dengan:
a. Tertanggung mempersiapkan diri atau mengambil bagian untuk suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan
bermotor baik di darat, air maupun udara;
b. Akibat dari Tertanggung melakukan olahraga secara profesional atau dimana Tertanggung mendapatkan penghasilan atau gaji dari melakukan olahraga
tersebut atau keterlibatan Tertanggung dalam kegiatan berbahaya atau hobi yang berisiko tinggi seperti: mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan'
maupun sebenarnya), panjat gedung, bungee jumping, arung jeram, olahraga kontak fisik (termasuk gulat, tinju, karate), segala aktivitas lomba kecepatan'
kendaraan (baik bermotor atau tidak), segala aktivitas menyelam, segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, ultralite);
.
c. Keterlibatan Tertanggung secara langsung maupun tidak langsung dalam perang (baik dinyatakan maupun tidak), invasi oleh negara lain, operasi yang'
bersifat permusuhan atau menyerupai perang (baik dinyatakan atau tidak), terorisme, perang saudara, pemberontakan, huru-hara atau kerusuhan sebagai'
bagian dari atau yang merupakan kebangkitan yang umum, kebangkitan militer, perlawanan, revolusi, kekuatan militer atau bersenjata, atau hukum perang,
ikut serta dalam aksi/kegiatan militer;
d. Keterlibatan Tertanggung dalam penerbangan pesawat udara atau yang sejenisnya, kecuali Tertanggung sebagai penumpang pada perusahaan yang memiliki'
jadwal penerbangan yang tetap, teratur dan memiliki izin usaha penerbangan;
e. Tertanggung melukai diri sendiri dengan sengaja atau tindakan lainnya ke arah itu;
f. Gangguan mental dan/atau kejiwaan yang dinyatakan oleh psikiater;
g. Tertanggung di bawah pengaruh (secara sengaja maupun tidak sengaja) atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas atau'
zat-zat sejenis, atau obat-obatan (kecuali obat-obatan atau zat-zat tersebut digunakan berdasarkan rekomendasi oleh Dokter);
h. Sengaja secara aktif memicu atau melakukan atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindak kejahatan / pelanggaran hukum, atau suatu percobaan tindak'
kejahatan/ percobaan pelanggaran hukum;
i. Radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari bahan bakar nuklir atau sampah nuklir dari proses fisi nuklir atau bahan senjata nuklir; atau
j. Tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam perlindungan asuransi ini.

(4) Manfaat Santunan Tunai Harian ICU/ manfaat Perawatan ICU/ manfaat Perawatan Penyakit Kanker dan Jantung Major di luar negeri tidak akan dibayarkan'
apabila Tertanggung menderita disebabkan oleh atau sehubungan dengan:
a. Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre- Existing Conditions);
b. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex atau infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pengecualian ini tidak berlaku
untuk Penyakit Kritis yang berhubungan dengan HIV sebagaimana dicantumkan dalam Lampiran Polis Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra);
c. Tertanggung mempersiapkan diri atau mengambil bagian untuk suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan
bermotor baik di darat, air maupun udara;
d. Akibat dari Tertanggung melakukan olahraga secara profesional atau dimana Tertanggung mendapatkan penghasilan atau gaji dari melakukan olahraga
tersebut atau keterlibatan Tertanggung dalam kegiatan berbahaya atau hobi yang berisiko tinggi seperti: mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan maupun'
sebenarnya), panjat gedung, bungee jumping, arung jeram, olahraga kontak fisik (termasuk gulat, tinju, karate), segala aktivitas lomba kecepatan kendaraan
(baik bermotor atau tidak), segala aktivitas menyelam, segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, ultralite);
e. .Keterlibatan Tertanggung secara langsung maupun tidak langsung dalam perang (baik dinyatakan maupun tidak), invasi oleh negara lain, operasi yang'
bersifat permusuhan atau menyerupai perang (baik dinyatakan atau tidak), terorisme, perang saudara, pemberontakan, huru-hara atau kerusuhan sebagai'
bagian dari atau yang merupakan kebangkitan yang umum, kebangkitan militer, perlawanan, revolusi, kekuatan militer atau bersenjata, atau hukum perang,
ikut serta dalam aksi/kegiatan militer;
f. Keterlibatan Tertanggung dalam penerbangan pesawat udara atau yang sejenisnya, kecuali Tertanggung sebagai penumpang pada perusahaan yang memiliki'
jadwal penerbangan yang tetap, teratur dan memiliki izin usaha penerbangan;
g. Tertanggung melukai diri dengan sengaja atau mencoba bunuh diri atau tindakan lainnya ke arah itu, baik dilakukan dalam keadaan waras atau tidak;
h. Gangguan mental dan/atau kejiwaan yang dinyatakan oleh psikiater;
i. Tertanggung di bawah pengaruh (secara sengaja maupun tidak sengaja) atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas atau'
zat-zat sejenis, atau obat-obatan (kecuali obat-obatan atau zat-zat tersebut digunakan berdasarkan rekomendasi oleh Dokter);
j. Sengaja secara aktif memicu atau melakukan atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindak kejahatan/pelanggaran hukum, atau suatu percobaan tindak'
kejahatan/percobaan pelanggaran hukum;
k. Tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam perlindungan asuransi;
l. Tindakan malpraktek yang dilakukan oleh Dokter dan tindakan pengobatan yang dilakukan oleh bukan Dokter;
m. Radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari bahan bakar nuklir atau sampah nuklir dari proses fisi nuklir atau bahan senjata nuklir;
n. Penyakit Kritis yang Diagnosis pertamanya serta tanda dan/atau gejalanya terjadi dalam Masa Tunggu;
o. Kelainan/kondisi Bawaan yang timbul sebelum Tertanggung mencapai Umur 17 (tujuh belas) tahun kecuali Tertanggung sudah terlindungi dengan manfaat'
perlindungan anak sebelum lahir;
p. Penyakit Menular Seksual (PMS) seperti sifilis, gonore, herpes genital, klamidia, ulkus mole, trikomoniasis atau penyakit-penyakit yang terbukti disebabkan
oleh penyimpangan seksual;
q. Pengobatan atau tindakan yang langsung atau tidak langsung berhubungan dengan kehamilan, melahirkan, pengguguran kandungan, sterilisasi atau usaha
untuk mendapatkan kesuburan;
r. Pengobatan atau tindakan yang langsung atau tidak langsung berhubungan dengan gangguan penglihatan/refraksi kedua mata;
s. Perawatan eksplorasi atau eksperimental atau prosedur elektif lainnya, termasuk obat-obatan dan / atau teknologi / prosedur medis yang tidak konvensional,'
yang belum terbukti efektif, berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan yang belum disetujui oleh Badan yang diakui di negara tersebut di mana‘
Tertanggung menerima Perawatan;
t. Bedah plastik kosmetika, pengobatan dan perawatan gigi, kecuali pembedahan rekonstruksi maupun pengobatan dan perawatan pada gigi asli karena
Penyakit atau Cedera sebagai akibat Kecelakaan, yang dinyatakan perlu oleh Dokter;
u. Rawat Inap terutama untuk keperluan investigasi, skrining, diagnosis, pemeriksaan rontgen, pemeriksaan fisik atau medis umum, tidak terkait dengan'
Perawatan atau Diagnosis kondisi medis atau Perawatan apa pun yang tidak diperlukan secara medis dan Perawatan pencegahan atau pengobatan'
pencegahan;
.
v. Jasa perawat pribadi, jasa perawat yang bukan berasal atau ditunjuk dari Rumah Sakit, rumah peristirahatan atau sanatorium;
w. Memperpanjang waktu Perawatan di ICU atau operasi yang dilakukan untuk donor organ;
x. Perawatan di ICU atau operasi atau tindakan yang ditujukan untuk kosmetik, pengurangan berat badan atau transformasi gender;
y. Perawatan ICU atau operasi untuk Kelainan/kondisi Bawaan (kecuali apabila Tertanggung sudah terlindungi dengan manfaat perlindungan anak sebelum'
lahir); atau
z. Rawat Inap karena Perawatan paliatif; atau Rawat Inap ke High Dependency Unit (HDU), ICU neonatal (NICU) atau bangsal Rumah Sakit umum.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 15 dari 22
Ketentuan Produk
(Syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis)

A. Biaya-Biaya
Biaya-biaya sudah tercangkup dalam komponen Premi. Tidak ada komponen biaya yang dikenakan lagi, kecuali apabila Anda'
melakukan pembatalan Polis dalam Free Look Period,
Period, terdapat biaya administrasi Free Look
Look (terdiri dari biaya penerbitan Polis dan
biaya pemeriksaan kesehatan (jika ada).

B. Pinjaman Premi Otomatis

a. Apabila Premi yang dinyatakan tertunggak belum dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah melewati Masa Leluasa, maka agar Polis
tetap berlaku, PT AIA FINANCIAL akan memberlakukan Pinjaman Premi Otomatis apabila Nilai Tunai (jika ada) lebih besar atau sama
dengan Premi Tertunggak beserta bunganya. Periode pembayaran Premi secara otomatis berubah menjadi Premi bulanan.
b. Pinjaman Premi Otomatis terdiri dari Premi bulanan tertunggak dan bunganya. Besar bunga ditetapkan dari waktu ke waktu dan
akan dihitung sejak Tanggal Jatuh Tempo sesuai dengan kebijakan PT AIA FINANCIAL. (Informasi tingkat suku bunga Pinjaman'
Premi Otomatis dapat dilihat melalui situs web aia-financial.co.id)
c. Dalam hal Pinjaman Premi Otomatis berlaku, Pemegang Polis tetap wajib melakukan pembayaran Premi tertunggak beserta
bunganya.
d. Dalam hal dari Nilai Tunai (jika ada) menjadi lebih kecil dari Premi yang tertunggak beserta bunganya, maka Polis otomatis akan
berakhir. Polis yang telah berakhir tersebut hanya dapat dipulihkan kembali apabila seluruh Premi yang tertunggak beserta
bunganya telah dilunasi.
e. PT AIA FINANCIAL akan memotong Manfaat Asuransi yang dibayarkan dengan seluruh Premi yang tertunggak beserta bunganya.

C. Pinjaman Polis
Dalam hal Polis ini memiliki Nilai Tunai, maka Anda dapat mengajukan Pinjaman Polis kepada Penanggung dengan ketentuan yang
diatur di dalam Polis.
Pinjaman Polis akan dikenakan bunga majemuk yang besarnya dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan kebijakan
Penanggung. (informasi tingkat suku bunga Pinjaman Polis dapat dilihat melalui situs web aia-financial.co.id)

D. Ketentuan Free Look Period

Apabila Tertanggung tidak menyetujui syarat-syarat dan ketentuan yang dinyatakan pada Polis karena alasan apapun, perlindungan
asuransi dapat dibatalkan dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterima oleh Anda ("Free Look Period"). Atas
hal tersebut, Polis secara otomatis menjadi batal sejak Tanggal Berlaku Polis dan tidak ada perlindungan asuransi apapun yang menjadi
kewajiban Penanggung kepada Tertanggung. Penanggung akan mengembalikan kepada Anda sebesar Premi yang telah dibayarkan,
paling lambat dalam waktu 9 (sembilan) hari kerja sejak Formulir Permohonan Pembatalan Polis diterima oleh Penanggung.
.Catatan
Dalam hal terdapat permintaan pembayaran Manfaat Asuransi Dasar dan/atau Manfaat Asuransi Tambahan atau jika Anda melakukan
transaksi lain sehubungan Polis ini dalam Masa Mempelajari Polis, maka Masa Mempelajari Polis (Free Look Period) akan otomatis
berakhir.

E. Persyaratan dan Tata Cara

1. Pengajuan asuransi jiwa
a. Dalam hal mengajukan Asuransi Jiwa, maka Pemegang Polis harus mengisi dan melengkapi dokumen sebagai berikut:
Surat Pengajuan Asuransi Jiwa;
Kartu Identitas;
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal; dan
Dokumen pendukung lainnya.
b. Pengajuan asuransi dinyatakan diterima apabila semua syarat dan ketentuan sudah terpenuhi dan PT AIA FINANCIAL telah
menerima Premi pertama sebagai salah satu syarat penerbitan dan berlakunya Polis.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 16 dari 22
 2. Pembayaran Premi
a. Pemegang Polis disarankan untuk melakukan pembayaran Premi sesuai jangka waktu yang telah direncanakan di awal untuk
mengoptimalkan tercapainya tujuan asuransi Pemegang Polis.
b. Pembayaran Premi hanya akan dinyatakan lunas pada tanggal Premi diterima dan tercatat pada rekening PT AIA FINANCIAL
sesuai dengan jumlah yang telah ditentukan dalam Polis.
c. Premi yang wajib dibayarkan kepada PT AIA FINANCIAL sesuai periode pembayaran Premi yang dipilih, akan dibebankan melalui
autodebet Rekening Dana BCA atau autodebet Kartu Kredit BCA.
d. Anda wajib melakukan pembayaran Premi sesuai jangka waktu yang telah direncanakan diawal untuk mengoptimalkan
tercapainya tujuan asuransi Anda.
3. Prosedur Pengajuan Klaim
Pengajuan permintaan pembayaran Manfaat Asuransi harus dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:
a. Untuk manfaat meninggal/ manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan:
i. Polis;
ii. Fotokopi tanda bukti diri sah dari Anda, Tertanggung, Yang Ditunjuk dan ahli waris Yang Ditunjuk (apabila Yang Ditunjuk'
Berhalangan), dan kuasanya (bila dikuasakan). Jika Yang Ditunjuk atau ahli waris Yang Ditunjuk adalah anak di bawah umur
maka diperlukan penetapan wali dari pengadilan;
iii. Formulir Surat Kuasa yang telah diisi dengan benar, lengkap, dan ditandatangani oleh Pihak Yang Mengajukan (bila dikuasakan);
iv. Formulir Isian Klaim Meninggal Dunia asli yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pihak Yang Mengajukan;
v. Formulir Isian Klaim Meninggal Dunia asli yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Dokter;
vi. Fotokopi Kartu Keluarga dari Anda, Tertanggung, Yang Ditunjuk dan ahli waris Yang Ditunjuk (apabila Yang Ditunjuk'
Berhalangan);
vii. Surat
. keterangan kematian Tertanggung dari instansi yang berwenang;
viii. Surat Keterangan visum et repertum atau surat keterangan otopsi asli dari Dokter yang sah atau Rumah Sakit yang
apabila Tertanggung meninggal karena berwenang
Kecelakaan;
ix. Surat Keterangan asli/legalisir dari Kepolisian apabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan, (jika diperlukan);
x. Surat Keterangan Kematian asli yang dilegalisir oleh Kedutaan atau Konsulat Jenderal R.I setempat, apabila Tertanggung
meninggal di luar negeri; dan
xi. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh Kami yang berkaitan dengan permintaan pembayaran Manfaat Asuransi sepanjang
tidak bertentangan dengan hukum dan peraturan yang berlaku di Indonesia.
Berkas-berkas permintaan pembayaran manfaat meninggal/ manfaat tambahan meninggal akibat Kecelakaan di atas harus
diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tertanggung dinyatakan meninggal.
b. Untuk manfaat Penyakit Kritis Major/ manfaat Tindakan Bedah Angioplasti/ manfaat Penyakit Kritis Minor/ manfaat pembaruan
Penyakit Kritis Minor Kanker:
i. Formulir Isian Klaim Asuransi Rawat Inap, Rawat Jalan dan Santunan Penyakit Kritis yang telah diisi dengan benar dan lengkap
oleh Pihak Yang Mengajukan;
ii. Formulir Isian Klaim Asuransi Santunan Penyakit Kritis yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Dokter;
iii. Fotokopi tanda bukti diri sah dari Anda, Tertanggung, Yang Ditunjuk dan ahli waris Yang Ditunjuk (apabila Yang Ditunjuk'
Berhalangan), dan kuasanya (bila dikuasakan). Jika Yang Ditunjuk atau ahli waris Yang Ditunjuk adalah anak di bawah umur
maka diperlukan penetapan wali dari pengadilan;
iv. Formulir Surat Kuasa yang telah diisi dengan benar, lengkap, dan ditandatangani oleh Pihak Yang Mengajukan (bila dikuasakan);
v. Surat keterangan asli dari kepolisian tentang sebab-sebab terjadinya Kecelakaan, jika diperlukan;
vi. Hasil resume selama Perawatan di Rumah Sakit, serta salinan seluruh dokumen medis yang diserahkan oleh Rumah Sakit atas
Perawatan Tertanggung;
vii. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik dan fisioterapi (jika ada);
viii. Salinan resep yang berkaitan dengan Perawatan; dan
ix. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh Kami yang berkaitan dengan permintaan pembayaran Manfaat Asuransi sepanjang
tidak bertentangan dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Berkas-berkas permintaan pembayaran Manfaat Asuransi di atas wajib diajukan selambat - lambatnya dalam waktu 90 (sembilan
puluh) hari kalender sejak tanggal Diagnosis Penyakit Kritis yang dipertanggungkan terjadi.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 17 dari 22
 c. Untuk manfaat Santunan Tunai Harian ICU/ manfaat Perawatan ICU/ manfaat Perawatan Penyakit Kanker dan/atau Jantung'
Major di luar negeri:
i. Formulir Isian Klaim Asuransi Rawat Inap, Rawat Jalan dan Santunan Penyakit Kritis yang telah diisi dengan benar dan lengkap
oleh Pihak Yang Mengajukan;
ii. Formulir Isian Klaim Asuransi Rawat Inap - Rawat Jalan yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Dokter;
iii. Fotokopi tanda bukti diri sah dari Anda, Tertanggung, Yang Ditunjuk dan ahli waris Yang Ditunjuk (apabila Yang Ditunjuk'
Berhalangan), dan kuasanya (bila dikuasakan). Jika Yang Ditunjuk atau ahli waris Yang Ditunjuk adalah anak di bawah umur
maka diperlukan penetapan wali dari pengadilan;
iv. Formulir Surat Kuasa yang telah diisi dengan benar, lengkap, dan ditandatangani oleh Pihak Yang Mengajukan (bila dikuasakan);
v. Hasil resume medis selama Perawatan di Rumah Sakit, serta salinan seluruh dokumen medis yang diserahkan oleh Rumah Sakit
atas Perawatan Tertanggung (jika ada);
vi. Kuitansi asli atau fotokopi kuitansi yang telah dilegalisir atas perincian tagihan dari Rumah Sakit;
vii. Surat keterangan asli atau fotokopi yang telah dilegalisir dari Kepolisian atau pihak berwenang lainnya tentang sebab-sebab
terjadinya Kecelakaan, apabila Tertanggung menjalani Perawatan medis akibat Kecelakaan (jika diperlukan);
viii. Surat rujukan dari Dokter untuk Perawatan dan pengobatan ke Dokter spesialis, pemeriksaan penunjang diagnostik dan
fisioterapi (jika ada);
ix. Salinan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik dan salinan resep yang berkaitan dengan Perawatan; dan
x. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh Kami yang berkaitan dengan permintaan pembayaran Manfaat Asuransi sepanjang
tidak bertentangan dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Berkas-berkas permintaan pembayaran Manfaat Asuransi di atas wajib diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sejak berakhirnya Rawat Inap sebagaimana tercantum dalam kuitansi asli atau fotokopi kuitansi yang telah
dilegalisir atas perincian tagihan dari Rumah Sakit.

d. Untuk manfaat perlindungan anak sebelum lahir/ manfaat akhir Polis:

i. Polis;
ii. Formulir Permohonan Manfaat Asuransi asli yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pihak Yang Mengajukan;
iii. Fotokopi tanda bukti diri sah dari Pihak Yang Mengajukan; dan
iv. Formulir Surat Kuasa yang telah diisi dengan benar, lengkap, dan ditandatangani oleh Pihak Yang Mengajukan (bila dikuasakan).
Pembayaran Manfaat Asuransi akan dilakukan paling lama 30 hari kalender sejak pengajuan Manfaat Asuransi disetujui oleh
Penanggung.
Persyaratan dokumen untuk pengajuan permintaan pembayaran manfaat asuransi tambahan dapat dilihat secara lengkap di
dalam Polis asuransi Anda.
Kunjungi situs web kami di www.aia-financial.co.id untuk mengunduh formulir pengajuan klaim.

4. Pemulihan Polis
Polis yang berakhir karena Premi belum dibayar lunas setelah lewat Masa Leluasa dan fasilitas Pinjaman Premi Otomatis tidak
berlaku atau apabila Nilai Tunai menjadi sama atau kecil dari Pinjaman Polis beserta bunganya dapat diajukan pemulihan Polis
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak Polis menjadi berakhir.
Catatan:
Jika pemulihan Polis memerlukan pemeriksaan kesehatan maka biaya pemeriksaan kesehatan sepenuhnya menjadi beban Anda.

5. Pengakhiran Polis / Pengakhiran Asuransi Tambahan

Pemegang Polis dapat mengajukan permohonan pengakhiran Polis atau Asuransi Tambahan dengan cara mengajukan
permohonan pengakhiran Polis/Asuransi Tambahan tertulis dan akan berlaku efektif pada saat perubahan tersebut tercatat pada
PT AIA FINANCIAL.

F. Tata cara pengaduan pembelian produk

Dalam hal terdapat pengaduan yang ingin disampaikan dalam pembelian produk asuransi, dapat dilakukan melalui:

AIA Customer Care Line: 1500 980 atau (021) 3000 1980

Email ke: id.customer@aia.com

Mengunjungi kantor PT AIA FINANCIAL atau mengunjungi Tenaga Pemasar AIA.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 18 dari 22
Definisi
Penanggung PT AIA FINANCIAL
Pemegang Polis Perorangan atau Badan yang namanya dicantumkan dalam Polis sebagai pihak yang mengadakan perjanjian
asuransi ("Anda").
Tertanggung Perorangan atau Badan yang atas jiwanya diadakan perjanjian asuransi berdasarkan Polis.
Yang Ditunjuk Perorangan atau Badan yang diberi hak untuk menerima Manfaat Asuransi berdasarkan ketentuan hukum yang
berlaku sebagaimana dicantumkan dalam Polis.
Premi Sejumlah uang yang Anda bayarkan kepada Penanggung sehubungan dengan penutupan Polis. Premi yang
Anda bayarkan sudah memperhitungkan komponen biaya-biaya dan komisi yang diberikan oleh Penanggung
sebagai perusahaan asuransi mitra bank kepada bank.
Uang Pertanggungan Jumlah uang yang tercantum dalam Data Polis yang merupakan nilai perjanjian asuransi.
Nilai Tunai Sejumlah uang yang akan dibayarkan kepada Anda sesuai dengan Tabel Nilai Tunai sebagaimana tercantum
dalam Polis.
Masa Leluasa 45 hari sejak Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi terakhir.
(Grace Period)
Masa Tunggu Masa dimana Manfaat Asuransi berdasarkan Polis ini tidak berlaku, kecuali manfaat Rawat Inap yang
(Waiting Period) disebabkan Kecelakaan, yaitu selama 80 hari kalender sejak:
i. Tanggal Berlaku Polis; atau
ii. Tanggal pemulihan Polis terakhir;
hal mana yang terjadi terakhir.

Risiko
Risiko yang perlu diketahui Pemegang Polis:

a. Risiko Perubahan Kondisi Ekonomi dan Politik

Perubahan kondisi ekonomi dan stabilitas politik di Indonesia dapat memengaruhi kinerja investasi, baik investasi pada perusahaan
yang tercatat pada bursa efek maupun perusahaan yang menerbitkan instrumen pasar uang dan surat berharga. Perubahan tingkat
suku bunga, fluktuasi nilai tukar, perubahan makroekonomi, serta perubahan perundang-undangan dan peraturan pemerintah di
bidang keuangan, pasar modal, pasar uang, perbankan dan/atau perpajakan dapat memengaruhi kinerja investasi dan pembayaran
nilai manfaat tidak dijamin.

b. Risiko Pembatalan
Jika Polis dibatalkan oleh Anda sebelum berakhirnya Masa Asuransi, maka Anda berpotensi tidak mendapatkan Manfaat Nilai Tunai
ataupun mendapatkan Manfaat Nilai Tunai yang lebih rendah dari Premi yang telah dibayarkan.

c. Risiko Kredit
Pemegang Polis akan terekspos pada Risiko Kredit PT AIA FINANCIAL sebagai penyeleksi risiko dari produk Asuransi. Risiko kredit
berkaitan dengan kemampuan membayar kewajiban PT AIA FINANCIAL terhadap nasabahnya. PT AIA FINANCIAL telah berhasil'
mempertahankan kinerjanya untuk melebihi minimum kecukupan modal yang ditentukan oleh Pemerintah.

d. Risiko Operasional
Risiko akibat ketidakcukupan dan/atau tidak berfungsinya proses internal, kesalahan manusia, kegagalan sistem, dan/atau adanya
kejadian-kejadian eksternal yang mempengaruhi operasional PT AIA FINANCIAL.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 19 dari 22
 Disclaimer (Penting untuk dibaca)
1. Calon Pemegang Polis harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini dan berhak bertanya kepada
Petugas Pemasar PT AIA FINANCIAL atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini
2. Hak dan kewajiban Pemegang Polis serta ketentuan lain sehubungan dengan produk asuransi yang ditawarkan diatur dalam Polis.
Calon Pemegang Polis wajib memahami bahwa terdapat faktor risiko dalam produk ini, dan memahami hal tersebut dengan baik
sebelum membeli produk ini.
3. PT AIA FINANCIAL dapat menolak dan menerima aplikasi asuransi berdasarkan keputusan PT AIA FINANCIAL. Keputusan klaim'
sepenuhnya merupakan keputusan PT AIA FINANCIAL dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada ketentuan Polis.
4. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini adalah hanya sebagai referensi untuk memberikan penjelasan mengenai
produk dan bukan merupakan Polis asuransi yang mengikat. Pemegang Polis wajib membaca dan memahami seluruh syarat dan
ketentuan produk.
.
5. Definisi dan ketentuan lebih lengkap dapat dipelajari pada Polis yang akan diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL untuk Pemegang Polis
jika pengajuan disetujui.
6. Informasi yang tercakup dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini berlaku selama 60 hari kalender sejak tanggal
cetak dokumen selama tidak terdapat perubahan data Tertanggung dan/atau Pemegang Polis.
7. PT AIA FINANCIAL wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Ringkasan'
Informasi Produk dan Layanan Personal ini melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30 hari sebelum efektif berlakunya perubahan.
8. Informasi lain mengenai biaya, manfaat, risiko dan persyaratan dan tata cara dapat diakses melalui situs web PT AIA FINANCIAL (aia-
financial.co.id).
9. Simulasi ini berlaku hanya untuk produk asuransi yang didistribusikan di wilayah Indonesia.
10. PT AIA FINANCIAL akan mengenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.
11. Simulasi ini hanya berlaku untuk Polis dengan seleksi risiko standar.

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 20 dari 22
Pernyataan Calon Pemegang Polis
Saya, yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan:
1. Saya telah membaca Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal yang disampaikan, telah mendapatkan penjelasan secara
rinci dari Petugas Pemasar mengenai produk Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) yang ditawarkan dan hal-
hal yang tercantum pada Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal, dan telah mengerti atas penjelasan yang disampaikan.
2. Saya mengerti dan menyetujui bahwa Premi harus dibayarkan secara terus menerus sesuai Masa Pembayaran Premi untuk
memastikan Manfaat Asuransi tetap terjaga. Saya mengerti juga bahwa pengakhiran Polis dan/atau penghentian pembayaran
Premi lebih awal dari Masa Pembayaran Premi, dapat mengakibatkan kerugian yang signifikan terhadap Nilai Tunai Saya. Dalam
hal berlakunya Pinjaman Premi Otomatis, Saya tetap wajib melakukan pembayaran Premi tertunggak beserta bunganya. Apabila
Polis dalam kondisi Pinjaman Premi Otomatis dimana Nilai Tunai (jika ada) menjadi lebih kecil dari Premi yang tertunggak
beserta bunganya, maka Polis dapat secara otomatis berakhir.
3. Saya membeli produk Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) yang ditawarkan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan bersedia untuk memenuhi kewajiban yang timbul sebagaimana tercantum dalam Polis.
4. Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan Umur, maka Polis
akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan Umur yang berlaku di PT AIA FINANCIAL. Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Personal ini hanya berlaku untuk Umur yang tercantum di halaman 2 dan tidak berlaku jika ada perubahan Umur.
5. Saya telah membaca Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal Proteksi Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra)
yang disampaikan, telah mendapatkan penjelasan secara rinci dari Petugas Pemasar mengenai produk Proteksi Penyakit Kritis
Maksima Extra (PRIMA Extra) dan hal-hal yang tercantum pada Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal Proteksi
Penyakit Kritis Maksima Extra (PRIMA Extra) dan telah mengerti atas penjelasan yang disampaikan tersebut.
6. Saya akan menerima penawaran produk lain dari pihak ketiga apabila Saya menyetujui untuk membagikan data pribadi sesuai
dengan pernyataan Saya pada Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ).

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 21 dari 22
 Pernyataan Calon Pemegang Polis

7. Bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dari petugas pemasar dan memahami:
Produk asuransi ini adalah produk asuransi milik PT AIA FINANCIAL ("AIA") serta bukan merupakan produk dan tanggung jawab
PT BANK CENTRAL ASIA Tbk ("BCA"). BCA hanya bertindak sebagai pihak yang mereferensikan produk asuransi AIA. Produk ini
tidak dijamin oleh BCA dan tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan sebagaimana dimaksud dalam ketentuan
perundang-undangan mengenai lembaga penjamin simpanan.
BCA tidak bertanggung jawab atas segala informasi serta materi yang dimuat dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Personal dari produk asuransi ini berikut setiap perubahannya atau dokumen lain yang secara resmi disetujui dan/atau
dikeluarkan oleh AIA.
P
. enggunaan logo dan/atau atribut BCA lainnya dalam brosur atau dokumen pemasaran (marketing kit) lainnya (apabila ada)
hanya bertujuan untuk menunjukkan adanya kerja sama pemasaran asuransi antara BCA dengan AIA.
Saya akan membebaskan BCA dan/atau Karyawan BCA yang mereferensikan produk asuransi milik AIA dari segala tuntutan dan/
atau gugatan dari siapapun dan dalam bentuk apapun termasuk dari Saya sehubungan dengan transaksi pembelian produk
asuransi ini.
.

M O H O N U N T U K T I DA K M E N A N DATA N GA N I R I N G K A S A N I N FO R M A S I P R O D U K DA N L AYA N A N P E R S O N A L I N I J I K A A N DA
B E LU M M E N DA PAT K A N P E N J E L A S A N P R O D U K A S U R A N S I YA N G D I TAWA R K A N DA N M E M A H A M I S E T I A P H A L YA N G
T E R C A N T U M DA L A M S E T I A P H A L A M A N R I N G K A S A N I N FO R M A S I P R O D U K DA N L AYA N A N P E R S O N A L I N I S EC A R A
RINCI.
D E N GA N M E N A N DATA N GA N I R I N G K A S A N I N FO R M A S I P R O D U K DA N L AYA N A N P E R S O N A L I N I , B E R A RT I S EC A R A S A DA R
A N DA M E N YATA K A N B A H WA A N DA T E L A H M E N DA PAT K A N P E N J E L A S A N , M E M B AC A , M E M A H A M I DA N M E N Y E T UJ U I
P RNOGD U
A S U R A N S I YA N G D I TAWA R K A N DA N S E T I A P H A L YA TEKR C A N T U M DA L A M S E T I A P H A L A M A N R I N G K A S A N
P R O D U K DA N ILNAYA
FO RNM
AANSPI E R S O N A L I N I .

Ditandatangani di : ...............................................................

Calon Pemegang Polis Petugas Pemasar

HISYAM RAMADHAN DEA ALPIRA SIREGAR

PT AIA FINANCIAL berizin dan diawasi

oleh Otoritas Jasa Keuangan

1.2.3 / SQ4632031677912777003 / 4-3-2023 / 13:52 / DEA ALPIRA SIREGAR / 463203 Halaman 22 dari 22