FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan:
094/ 607 / PRJ-TKG / IX / 2021

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan Kerupuk Ubi “ Enak Tenan “ kami memberikan penugasan kepada tim dibawah
ini:

N NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

O TIM
1 Agustinus,SKM DFI Junior Ketua
2 Yustina,A.Md.Kes Sanitarian Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP
: CPPB IRT Tanggal/Waktu :3 Sep 2021
(FSMS)
Jenis
: Keripik Ubi “Enak Tenan” Tempat : Sambora
Usaha
PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama : Keripik Ubi “Enak Tenan”

Unit Usaha
(establishment)

Alamat : Desa Sambora,RT 01 RW 01,Kec.Toho,Kab.Mempawah

Tujuan :
☐Gap ☐Audit ☐Audit
☐ Pra-validasi ☐Validasi ☐ Surveilan
Assessment internal sertifikasi
Ruang
lingkup Sarana Produksi Penerimaan Barang,Pengolahan,Pengemasan,penggudangan,Dokumen dan
: Rekaman
(kategori
proses)

Kriteria/ :
acuan
CPPB IRT

Fisibilita : Motor Dinas

s Inspeksi
: Laptop,Formulir Inspeksi,Surat tugas,Alat Tulis, Peralatan Sampling,Kamera
 Kepala IRTP
Contact :
Lasiman
Person (asesi) HP : 08xxxxxxxx

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

Rosalia,A.md.Kep
Jabatan: Kepala Puskesmas

Konfirmasi Tim Asesor :

N NAMA TANDA TANGAN

O
1 Agustinus,SKM

2 Yustina,A.Md.Kes
JADWAL ASESMEN
Unit Produksi : Pengolahan
Auditor : Agustinus

Waktu Kegiatan Asesor 1 Kegiatan Asesor 2

09.00 – 09.15 Opening Meeting
09.15 – 10.00 Wawancara Owner
10.00 – 11.00 Inspeksi ke unit pengolahan
11.00 – 12.00 Wawancara produsen
12.00 - 13.00 Makan siang
13.00 – 13.30 Maintenance
13.30 – 14.00 Persiapan Pelaporan
14.00 – 14.30 Closing Meeting
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen:

3 September 2021 -n/a
Nama Perusahaan Cjarming

Alamat -

Telepon n/a

Fax -

Kontak -

Produk Marning Jagung

Perwakilan perusahaan Vinni Rahayu Ningsih

Jumlah Karyawan -

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(Ada/tidak ada)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang Ada Belum Memuaskan
ditetapkan untuk menjamin Keamanan Karena belum
Pangan telah mencakupi: mencantumkan
● Komitmen menjamin keamanan komitmen keamanan
pangan, dan pangan dan komitmen
● komitmen untuk mengikuti untuk mengikuti
regulasi teknis penerapan GMP? regulasi teknis
penerapan GMP
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan Ada Belum Memuaskan
memastikan keputusan Tim menjadi karena Tim GMP belum
keputusan Manajemen, dan tim Melibatkan Bagian
beranggotakan: Produksi
● Multi disiplin
● Multi bagian
● kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan Ada Belum Memuaskan
baku dan produk akhir diidentifikasi Karena Diskripsi
mencakupi: produk untuk bahan
● Nama produk baku dan produk akhir
● Kategori Proses belum mencakup :
● Cara penyimpanan Masa Simpan terutama
● Masa simpan pada bahan baku
 ● Persyaratan Bawang merah,bawang
puith,cabe dan air
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan Ada Memuaskan karena
Pangan dan pengendaliannya sudah ada Identifikasi
diidentifikasi sesuai dengan: bahaya dan
● Persyaratan regulasi pengendaliannya
● SNI
5. Apakah Diagram Alir proses Ada Memuaskan karena
diidentifikasi mencakupi seluruh langkah sudah ada alur proses
proses? pengolahan
6. Apakah Lay Out ruang proses Ada Memuaskan Karena
pengolahan diidentifikasi menjamin: Desain pintu sudah
● Tidak terjad i kontaminasi silang membuka keluar
kecuali toilet,sehingga
udara yang masuk dan
keluar tetap
terjaga,setelah toilet
juga ada disiapakn
tempat mencuci tangan
7. Apakah Prosedur penarikan produk Ada Memuaskan Karena
pangan diidentifikasi?* sudah ada standar
penarikan produk tidak
sesuai
8. Apakah SSOP yang dibuat mencakupi: Ada Belum memuaskan
● 8 kunci prosedur sanitasi. karena rekaman
● Tahap-tahap prosdur/instruksi kegiatan belum ada.
kerja
● Monitoring (4W+1H)
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal
Agustinus ………..
3 September 2021 3 September 2021
 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Mempawah

Keripik Ubi “Enak Tenan “ Propinsi Kalimantan Barat
Desa Sambora Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
Lasiman Dwi Jatmiko

Jenis pangan IRT: Tanggal (tgl/bln/th)

Unit Pengolahan Keripik Ubi “Enak Tenan” 3 September 2021
Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
Agustinus ☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (✓) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☐
atau berlendir
Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☐
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐
 F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan* ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar* ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
☐
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐
36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan
☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 4
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 1
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 0
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Agustinus
3 September 2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Lasiman
3 September 2021

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari
RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem, KRITERIA BATAS WAKTU

Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, PERBAIKAN
Kritis)
1. Ketidaksesuaian : Tidak ada Kritis 4 Hari
Dokumen Prosedur Penarikan
Produk

O : Tidak ada Prosedur Penarikan

Produk
L : Tempat Produksi
R : Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 12. Penarikan Produk a)
Pemilik IRTP harus menarik produk
pangan dari peredaran jika diduga
menimbulkan penyakit / keracunan
pangan dan / atau tidak memenuhi
persayaratan peraturan perundang-
undangan di bidang pangan.

Kalimat PLOR :
Keamanan Pangan (P) di IRTP
Keripik Ubi “Enak Tenan” BELUM
DAPAT
DIPASTIKAN,TERBUKTI di
Tempat Produksi (L)
DITEMUKAN Tidak ada Prosedur
Penarikan Produk (O),TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 12. Penarikan Produk a)
Pemilik IRTP harus menarik produk
pangan dari peredaran jika diduga
menimbulkan penyakit / keracunan
pangan dan / atau tidak memenuhi
persayaratan peraturan perundang-
undangan di bidang pangan. ®
2. Ketidaksesuaian : Ditemukan bahan Kritis 1 Hari
baku berkapang di gudang
O : Bahan Baku berkapang
L : Gudang
R : Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 8. Penyimpanan (1)Bahan
dan produk akhir harus disimpan
terpisah dalam ruangan yang bersih,
sesuai dengan suhu penyimpanan,
bebas hama, penerangannya cukup

Kalimat PLOR :
Keamanan Pangan (P) di IRTP
Keripik Ubi “Enak Tenan” BELUM
DAPAT
DIPASTIKAN,TERBUKTI di
Gudang (L) DITEMUKAN Bahan
Baku berkapang (O),TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 8. Penyimpanan (1)Bahan
dan produk akhir harus disimpan
terpisah dalam ruangan yang bersih,
sesuai dengan suhu penyimpanan,
bebas hama, penerangannya cukup
®

3. Ketidaksesuian : Air untuk mencuci Kritis 2 Hari

bahan baku di Ruang produksi berasal
dari sungai
O : Air untuk mencuci bahan baku
Berasal dari sungai
L : Ruang produksi
R : Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 4. Suplai Air Atau Sarana
 Penyediaan Air,Air yang digunakan
untuk proses produksi harus air
bersih dan sebaiknya dalam jumlah
yang cukup memenuhi seluruh
kebutuhan proses produksi.

Kalimat PLOR :
Keamanan Pangan (P) di IRTP
Keripik Ubi “Enak Tenan” BELUM
DAPAT
DIPASTIKAN,TERBUKTI di
Ruang Produksi (L) DITEMUKAN
Air untuk mencuci bahan baku Berasal
dari sungai (O),TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 4. Suplai Air Atau Sarana
Penyediaan Air,Air yang digunakan
untuk proses produksi harus air
bersih dan sebaiknya dalam jumlah
yang cukup memenuhi seluruh
kebutuhan proses produksi.®

4. Ketidaksesuaian : Tidak ada Jadwal Kritis 4 hari

Pelatihan Karyawan di IRTP
O : Tidak ada Jadwal Pelatihan
Karyawan
L : IRTP
R : Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 14. Pelatihan Karyawan b)
Pemilik / penanggung jawab
tersebut harus menerapkannya serta
mengajarkan pengetahuan dan
ketrampilannya kepada karyawan
yang lain

Kalimat PLOR :
Keamanan Pangan (P) di IRTP
Keripik Ubi “Enak Tenan” BELUM
DAPAT
 DIPASTIKAN,TERBUKTI di IRTP
(L) DITEMUKAN Tidak ada Jadwal
Pelatihan Karyawan (O),TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 14. Pelatihan Karyawan b)
Pemilik / penanggung jawab
tersebut harus menerapkannya serta
mengajarkan pengetahuan dan
ketrampilannya kepada karyawan
yang lain.®

5. Ketidaksesuaian : Lantai Ruang Serius 7 Hari

Produksi Retak dan Berlubang
O : Lantai Retak dan Berlubang
L : Ruang Produksi
R : Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
Hk.03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012
Tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga 2. Bangunan Dan Fasilitas
(a) Lantai sebaiknya dibuat dari
bahan kedap air, rata, halus tetapi
tidak licin, kuat, memudahkan
pembuangan atau pengaliran air, air
tidak tergenang, memudahkan
pembuangan atau pengaliran air, air
tidak tergenang

Kalimat PLOR :
Keamanan Pangan (P) di IRTP
Keripik Ubi “Enak Tenan” BELUM
DAPAT
DIPASTIKAN,TERBUKTI di
Ruang Produksi (L) DITEMUKAN
Lantai Retak dan Berlubang (O),TIDAK
SESUAI DENGAN Peraturan Kepala
Badan Pengawas Obat Dan
Makanan Republik Indonesia
Nomor Hk.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 Tentang Cara Produksi
Pangan Yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga 2. Bangunan Dan
Fasilitas
 (a) Lantai sebaiknya dibuat dari
bahan kedap air, rata, halus tetapi
tidak licin, kuat, memudahkan
pembuangan atau pengaliran air, air
tidak tergenang, memudahkan
pembuangan atau pengaliran air, air
tidak tergenang
.®

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Agustinus
3 September 2021

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Lasiman
3 September 2021