FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN

PANGAN

Nomor Surat Penugasan:

924/128/XI/DINKESKAB/2021

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan PIA NAGA kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM TIM

1 IRA TRI WULANDARI DFI KETUA
2 INDAH PUSPITASARI DINAS PERTANIAN ANGGOTA
3 INDAH KARTIKA SARI SANITARIAN ANGGOTA
4 IRMA KRISDIANA APOTEKER ANGGOTA
5 LUSI PRIHAWATI DINAS PERDAGANGAN ANGGOTA
6 MASDA ELVA SASTI GIZI ANGGOTA
7 NURHAYATI UMKM ANGGOTA
8 SALEHA DINAS KESEHATAN ANGGOTA

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

: 17/11/21
SMKP (FSMS) : CPPB - IRTP Tanggal/Waktu
09.00
Jenis Usaha : OLAHAN TEPUNG Tempat : LAWANG
PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)
Nama Unit Usaha IRT: PIA NAGA
(establishment)
Alamat : JLN. KETINDAN GANG TARUNA 1 NO.68 LAWANG- MALANG
☐Audi
Tujuan :
☐Gap ☐Audit t
☐ Pra- ☐Valida
☐ Surveilan
validasi si
Assessment internalsertifi
kasi
Ruang lingkup LINGKUNGAN PRODUKSI & KESELURUHAN PROSES mulai dari
: (Penerimaan Bahan Baku, Pengolahan, Pengemasan, dan Distribusi)
(kategori proses)
Kriteria/acuan PCPPB-IRT
Fisibilitas : Akomodasi (Mobil Dinas)
Inspeksi
: Form Penilaian, ATK, Kamera
Contact Person : NURUL ZULAIKAH (08563498177)
(asesi)
 Pemberi Tugas: Tanda tangan:

Dr. H Adi Purwanto, M.Kes

Jabatan: KEPALA DINAS KESEHATAN

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 IRA TRI WULANDARI

2 INDAH PUSPITASARI

3 INDAH KARTIKA SARI

4 IRMA KRISDIANA

5 LUSI PRIHAWATI

6 MASDA ELVA SASTI

7 NURHAYATI

8 SALEHA

JADWAL ASESMEN
Unit Produksi : PIA NAGA
Auditor : INDAH KARTIKA SARI

Waktu Kegiatan
09.00 – 09.30 Opening Meeting
09.30 – 09.45 Telusur Dokumen
09.45 – 10.10 Observasi Lapangan
10.10 – 10.15 Pertemuan Tim
10.15 – 10.30 Penyusunan Laporan Singkat
10.30 – 10.35 Closing Meeting
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen: -

17 November 2021
Nama Perusahaan PIA NAGA

Alamat JLN KETINDAN GANG TARUNA 1 NO.68 LAWANG-

MALANG
Telepon 0341424638 / 08563498177

Fax -

Kontak NURUL ZULAIKAH

Produk PIA NAGA

Perwakilan perusahaan -

Jumlah Karyawan 4 ORANG

KONDISI
STATUS
(keadaan di
NO PERSYARATAN (memuaskan/belum
dokumen contoh)
memuaskan)
(ada/tidak ada)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang
ditetapkan untuk menjamin
Keamanan Pangan telah mencakupi: Belum Memuaskan,
● Komitmen menjamin Karena tidak ada kata
Tidak Ada
keamanan pangan, dan aman dan belum
● komitmen untuk mengikuti menerapkan CPPOB
regulasi teknis penerapan
GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim Belum Memuaskan,
beranggotakan: Tidak Ada karena belum memiliki
● Multi disiplin dokumen GMP
● Multi bagian
● Kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk Tidak Ada Belum Memuaskan,
bahan baku dan produk akhir karena mulai dari
diidentifikasi mencakupi: penyimpanan bahan
● Nama produk baku mulai proses
● Kategori Proses penyimpanan bahan
● Cara penyimpanan baku sampai dengan
 ● Masa simpan proses penyimpanan
● Persyaratan produk tidak sesuai
CPPOB
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan Belum Memuaskan,
Pangan dan pengendaliannya Karena belum memiliki
diidentifikasi sesuai dengan: dokumen identifikasi
● Persyaratan regulasi Tidak Ada potensi bahaya
● SNI keamanan pangan dan
pengendaliaannya yang
sesuai SNI
5. Apakah Diagram Alir proses Belum
diidentifikasi mencakupi seluruh Memuaskan,karena alur
langkah proses? Tidak Ada proses tidak sesuai
dengan CPPOB(Alur
tidak beraturan)
6. Apakah Lay Out ruang proses Belum Memuaskan,
pengolahan diidentifikasi menjamin: karena terjadi
● Tidak terjadi kontaminasi Tidak Ada
kontaminasi silang
silang antar proses produksi
7. Apakah Prosedur penarikan produk
Belum Memuaskan,
pangan diidentifikasi?*
karena hasil produknya
Tidak Ada
hanya menerima
pesanan saja
8. Apakah SSOP yang dibuat
mencakupi: Tidak Ada Belum Memuaskan,
● 8 kunci prosedur sanitasi. karena IRTP belum
● Tahap-tahap memiliki dokumen
prosedur/instruksi kerja SSOP
● Monitoring (4W+1H)
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
tindakan koreksi
diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.
Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan
dan Tanggal Tanggal

Indah Kartika Sari / 17 November 2021 Nurul Zulaikah / 17 November 2021

 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota MALANG

PIA NAGA Propinsi JAWA TIMUR
Nomor P-IRT 2063507011338-18
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Penanggung jawab:
Perorangan): NURUL ZULAIKAH INDAH KARTIKA SARI

Jenis pangan IRT: OLAHAN TEPUNG Tanggal (tgl/bln/th)

17 November 2021
Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: INDAH ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
KARTIKA SARI DAN TIM ☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang
Baik untuk Industri Rumah Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah
disediakan menurut kategori ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius
(SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
N ELEMEN YANG DIPERIKSA
O
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor
☐
dan berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan ☐
untuk memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, ☐
kotor, berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, ☐
dan berdebu
C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan ☐
berkarat dan kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, ☐
dan tidak menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur
☐
/menimbang berat bersih / isi bersih tidak
tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN
MI MA SE KR
AIR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang
☐
cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐
 E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE
MI MA SE KR
DAN SANITASI
10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan
☐
pangan, peralatan, perlengkapan dan bangunan
tidak tersedia dan tidak terawat dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap ☐
dengan sabun dan alat pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan ☐
terbuka ke ruang produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah ☐
tertutup.
F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang
☐
tidak merawat kebersihan badannya dan atau ada
yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak
☐
mengenakan pakaian kerja dan / atau
mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih
sewaktu memulai mengolah pangan, sesudah ☐
menangani bahan mentah, atau bahan/ alat yang
kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak
☐
baik (seperti makan dan minum) yang dapat
mengakibatkan pencemaran produk pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM

MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan
☐
digunakan sesuai prosedur, disimpan di dalam
wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan ☐
secara berkala
21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar ☐
dan di dalam ruang produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi ☐
tidak segera dibuang.
H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan
bersama-sama dengan produk akhir dalam satu
☐
ruangan penyimpanan yang kotor, lembab dan
gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke
dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang ☐
kotor.
I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan ☐
 bahan baku yang sudah rusak, bahan berbahaya,
dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan
penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti ☐
bagan alir produksi pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan
☐
khusus untuk pangan.
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / ☐
menimbang BTP tidak tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk,
daftar bahan yang digunakan, berat bersih/isi ☐
bersih, nama dan alamat IRTP, masa kedaluwarsa,
kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim ☐
gizi
K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG
MI MA SE KR
JAWAB
32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang
☐
memiliki Sertifikat Penyuluhan Keamanan
Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal
☐
secara rutin, termasuk monitoring dan tindakan
koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan ☐
produk pangan yang tidak aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat,

tidak tertelusur dan tidak disimpan selama 2 (dua) ☐
kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan ☐
pangan untuk karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 7
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 11
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 2
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 1
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

17 November 2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan
Tanggal

17 November 2021

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Internal Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2–3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1

*NA= Tidak relevan

Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi
minimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi
minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi
minimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA BATAS WAKTU

(PLOR= Problem, Location, KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN
 Objective (Minor, Mayor, Serius, TINDAKAN
efidence, Reference) Kritis) PERBAIKAN
1. Higiene Sanitasi IRTP PIA Serius 3 Hari
NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di
Lingkungan Produksi
ditemukan Kotor dan Berdebu
Hal ini tidak sesuai dengan
CPPB IRT Poin E.1(a)
tentang Lokasi IRTP
seharusnya dijaga tetap bersih,
bebas dari sampah, bau, asap,
kotoran, dan debu.
2. Keamanan Pangan, IRTP PIA Kritis 1 Bulan
NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di Ruang
Produksi Ditemukan Mesin
Pengaduk Bahan Baku Kotor
dan Berkarat Hal ini tidak
sesuai dengan CPPB IRT Poin
E.3 (a.2) tentang Permukaan
yang kontak langsung dengan
pangan harus halus, tidak
bercelah atau berlubang, tidak
mengelupas, tidak berkarat
dan tidak menyerap air
3. Kemampuan Telusur IRTP Serius 1 Bulan
PIA NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di IRTP
Ditemuka Tidak Memiliki
Dokumen Produksi (JMP,
Diagram Alir, Dll) Hal ini
tidak sesuai dengan CPPB
IRT Poin E.13 Tentang
pencatatan dan dokumentasi
yang baik diperlukan untuk
memudahkan penelusuran
masalah yang berkaitan
dengan proses produksi dan
distribusi, mencegah produk
melampaui batas kedaluwarsa,
meningkatkan keefektifan
sistem pengawasan pangan .
4. Higiene Sanitasi IRTP PIA Serius 7 Hari
NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di Ruang
Produksi Ditemukan Langit-
langit Kotor , Hal ini tidak
sesuai dengan CPPB IRT Poin
E.2.4(d) tentang Langit-langit
 seharusnya selalu dalam
keadaan bersih dari debu,
sarang labah-labah.
5. Keamanan Pangan, IRTP PIA Kritis 1 Hari
NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di Ruang
Produksi Ditemukan
Karyawan Tidak Merawat
Kebersihan Badannya (Kuku
Panjang) Hal ini tidak sesuai
dengan CPPB IRT Poin
E.6.b.1 tentang Karyawan
harus selalu menjaga
kebersihan badannya
6 Keamanan Pangan, IRTP PIA Kritis 1 Hari
NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di Ruang
Produksi Ditemukan
Karyawan Tidak Melakukan
Cuci Tangan Sebelum
Memulai Pekerjaan Hal ini
tidak sesuai dengan CPPB
IRT Poin E.6.b.4 tentang
Karyawan harus selalu
mencuci tangan dengan sabun
sebelum memulai kegiatan
mengolah pangan, sesudah
menangani bahan mentah,
atau bahan / alat yang kotor,
dan sesudah ke luar dari
toilet / jamban
7 Higiene Sanitasi IRTP PIA Kritis 3 Hari
NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di Ruang
Produksi Ditemukan Tempat
Sampah dalam konsidi
terbuka Hal ini tidak sesuai
dengan CPPB IRT Poin
E.5.5.c tentang Tempat
sampah harus terbuat dari
bahan yang kuat dan tertutup
rapat untuk menghindari
terjadinya tumpahan sampah
yang dapat mencemari pangan
maupun sumber air.

8 Kemampuan Telusur IRTP Kritis 1 Bulan

PIA NAGA Belum Dapat
Dipastikan, Terbukti di IRTP
Ditemukan Karyawan Belum
 Pernah Menerima Pelatihan
Keamanan Pangan, Hal ini
tidak sesuai dengan CPPB
IRT Poin. E.14.b tentang
Pemilik / penanggung jawab
tersebut harus menerapkannya
serta mengajarkan
pengetahuan dan
ketrampilannya kepada
karyawan yang lain

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

17 November 2021

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan

Tanggal

17 November 2021

LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

N KETIDAKSESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS
O (PLOR = Problem, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai /
Location, Objective (Minor, Mayor, CAR Tdk
evidence, Reference) Serius, Kritis) (Corrective Sesuai)
Action Diverifikasi
Request) oleh
Auditor
1 Higiene Sanitasi IRTP PIA Serius Seharusnya -
NAGA Belum Dapat lingkungan
Dipastikan, Terbukti di produksi
Lingkungan Produksi dibersihkan dari
Ditemukan Kotor dan kotoran dan
Berdebu Hal ini tidak debu secara
sesuai dengan CPPB IRT berkala
Poin E.1(a) tentang Lokasi
IRTP seharusnya dijaga
tetap bersih, bebas dari
sampah, bau, asap,
kotoran, dan debu.
2 Keamanan Pangan, IRTP Kritis IRTP Harus -
PIA NAGA Belum Dapat Menggunakan
Dipastikan, Terbukti di mesin yang
Ruang Produksi tidak berkarat
Ditemukan Mesin
Pengaduk Bahan Baku
Kotor dan Berkarat Hal ini
tidak sesuai dengan CPPB
IRT Poin E.3 (a.2) tentang
Permukaan yang kontak
langsung dengan pangan
harus halus, tidak bercelah
atau berlubang, tidak
mengelupas, tidak berkarat
dan tidak menyerap air
3 Kemampuan Telusur IRTP Serius Seharusnya -
PIA NAGA Belum Dapat IRTP menyusun
Dipastikan, Terbukti di dokumen
IRTP Ditemukan Tidak produksi (JMP,
Memiliki Dokumen Diagram Alir,
Produksi (JMP, Diagram Dll)
Alir, Dll) Hal ini tidak
sesuai dengan CPPB IRT
Poin E.13 Tentang
pencatatan dan
dokumentasi yang baik
diperlukan untuk
memudahkan penelusuran
masalah yang berkaitan
dengan proses produksi
 dan distribusi, mencegah
produk melampaui batas
kedaluwarsa,
meningkatkan keefektifan
sistem pengawasan pangan
.
4 Higiene Sanitasi IRTP PIA Serius Seharusnya -
NAGA Belum Dapat langit-langit
Dipastikan, Terbukti di ruang produksi
Ruang Produksi dibersihkan
Ditemukan Langit-langit secara rutin dan
Kotor , Hal ini tidak sesuai berkala
dengan CPPB IRT Poin
E.2.4(d) tentang Langit-
langit seharusnya selalu
dalam keadaan bersih dari
debu, sarang labah-labah.
5 Keamanan Pangan, IRTP Kritis Karyawan -
PIA NAGA Belum Dapat harus merawat
Dipastikan, Terbukti di kebersihan
Ruang Produksi badannya (tidak
Ditemukan Karyawan memelihara
Tidak Merawat Kebersihan kuku panjang)
Badannya (Kuku Panjang)
Hal ini tidak sesuai dengan
CPPB IRT Poin E.6.b.1
tentang Karyawan harus
selalu menjaga kebersihan
badannya
6 Keamanan Pangan, IRTP Kritis Karyawan
PIA NAGA Belum Dapat harus selalu
Dipastikan, Terbukti di melakukan cuci
Ruang Produksi tangan pakai
Ditemukan Karyawan sabun sebelum
Tidak Melakukan Cuci dan sesudah
Tangan Sebelum Memulai kegiatan
Pekerjaan Hal ini tidak
sesuai dengan CPPB IRT
Poin E.6.b.4 tentang
Karyawan harus selalu
mencuci tangan dengan
sabun sebelum memulai
kegiatan mengolah pangan,
sesudah menangani bahan
mentah, atau bahan / alat
yang kotor, dan sesudah ke
luar dari toilet / jamban
7 Higiene Sanitasi IRTP PIA Kritis IRTP Harus
NAGA Belum Dapat menyediakan
Dipastikan, Terbukti di tempat sampah
 Ruang Produksi yang tertutup
Ditemukan Tempat
Sampah dalam konsidi
terbuka Hal ini tidak sesuai
dengan CPPB IRT Poin
E.5.5.c tentang Tempat
sampah harus terbuat dari
bahan yang kuat dan
tertutup rapat untuk
menghindari terjadinya
tumpahan sampah yang
dapat mencemari pangan
maupun sumber air.
8 Kemampuan Telusur IRTP Kritis Semua
PIA NAGA Belum Dapat karyawan harus
Dipastikan, Terbukti di menerima
IRTP Ditemukan pelatihan
Karyawan Belum Pernah tentang
Menerima Pelatihan keamanan
Keamanan Pangan, Hal ini pangan.
tidak sesuai dengan CPPB
IRT Poin. E.14.b tentang
Pemilik / penanggung
jawab tersebut harus
menerapkannya serta
mengajarkan pengetahuan
dan ketrampilannya kepada
karyawan yang lain