FORM ISIAN DATA DOKUMEN TEKNIS PELABUHAN

(Sesuai RIPN KP 432/2017)

LAMPIRAN A1 (LOKASI PELABUHAN LAUT YANG DIGUNAKAN UNTUK ANGKUTAN LAUT)

DOKUMEN TEKNIS PELABUHAN

Lokasi Pelabuhan Koordinat Pelabuhan
No FS RIP DED
Kabupaten/Kota No Pelabuhan Lintang (DMS) Bujur (DMS) Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File
Provinsi : …..
1. 1.
2. 2.
3. 3.

Lanjutan LAMPIRAN A1…..

DOKUMEN TEKNIS PELABUHAN

Lingkungan DLKr/DLKp SID Pengerukan Alur Pemanduan
Tahun Jenis DLH Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File

Keterangan :
- Provinsi : ….. (isi sesuai nama Provinsi)
- Kabupaten/Kota (isi sesuai urutan Kabupaten/Kota pada Provinsi)
- Pelabuhan (isi sesuai nama Pelabuhan pada RIPN KP 432/2013
- Koordinat Pelabuhan (isi sesuai koordinat Lintang dan Bujur format DMS Pelabuhan)
- Pada isian Dokumen Teknis Pelabuhan FS, RIP, DED, DLKr/DLKp, SID Pengerukan dan Alur Pemanduan sesuai dengan isian sebagai berikut :
o Tahun (Tahun Pembuatan Dokumen Teknis, Penyusun (Kemenhub, Kemenhub-KSOP, Kemenhub-UPP, Pemda Prov atau Pemda Kab/Kota, Penetapan (Nomor
SK/Peraturan/Keputusan Penetapan Dokumen Teknis dan Tanggal/Bulan/Tahun), dan File (Ada atau Tidak ada Softcopy Copy/format PDF Dokumen Teknis)
- Pada isian Dokumen Teknis Pelabuhan Lingkungan dengan isian sebagai berikut :
o Tahun (Tahun Pembuatan Dokumen Teknis, Jenis DLH (Amdal, DPLH, UKL UPL), Penyusun (Kemenhub, Kemenhub-KSOP, Kemenhub-UPP, Pemda Prov atau Pemda
Kab/Kota, Penetapan (Nomor SK/Peraturan/Keputusan Penetapan Dokumen Teknis dan Tanggal/Bulan/Tahun), dan File (Ada atau Tidak ada Softcopy Copy/f ormat PDF
Dokumen Teknis)
LAMPIRAN A2 (RENCANA LOKASI PELABUHAN)

DOKUMEN TEKNIS PELABUHAN

Lokasi Pelabuhan Koordinat Pelabuhan
No Pra FS FS RIP
Kabupaten/Kota No Pelabuhan Lintang (DMS) Bujur (DMS) Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File
Provinsi : …..
1. 1.
2. 2.
3. 3.

Lanjutan LAMPIRAN A2…..

DOKUMEN TEKNIS PELABUHAN

SID Lingkungan
Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Jenis DLH Penyusun Penetapan File

Keterangan :
- Provinsi : ….. (isi sesuai nama Provinsi)
- Kabupaten/Kota (isi sesuai urutan Kabupaten/Kota pada Provinsi)
- Pelabuhan (isi sesuai nama Pelabuhan pada RIPN KP 432/2013
- Koordinat Pelabuhan (isi sesuai koordinat Lintang dan Bujur format DMS Pelabuhan)
- Pada isian Dokumen Teknis Pelabuhan Pra FS, FS, RIP, dan SID sesuai dengan isian sebagai berikut :
o Tahun (Tahun Pembuatan Dokumen Teknis, Penyusun (Kemenhub, Kemenhub-KSOP, Kemenhub-UPP, Pemda Prov atau Pemda Kab/Kota, Penetapan (Nomor
SK/Peraturan/Keputusan Penetapan Dokumen Teknis dan Tanggal/Bulan/Tahun), dan File (Ada atau Tidak ada Softcopy Copy/format PDF Dokumen Teknis)
- Pada isian Dokumen Teknis Pelabuhan Lingkungan dengan isian sebagai berikut :
Tahun (Tahun Pembuatan Dokumen Teknis, Jenis DLH (Amdal, DPLH, UKL UPL), Penyusun (Kemenhub, Kemenhub-KSOP, Kemenhub-UPP, Pemda Prov atau Pemda Kab/Kota,
Penetapan (Nomor SK/Peraturan/Keputusan Penetapan Dokumen Teknis dan Tanggal/Bulan/Tahun), dan File (Ada atau Tidak ada Softcopy Copy/f ormat PDF Dokumen Teknis)
LAMPIRAN A3 LOKASI TERMINAL UMUM (BAGIAN DARI PELABUHAN YANG DAPAT BERUBAH MENGIKUTI PERKEMBANGAN PELABUHAN)

DOKUMEN TEKNIS PELABUHAN

Lokasi Pelabuhan Koordinat Pelabuhan
No Pra FS FS RIP
Kabupaten/Kota No Terminal Lintang Bujur Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File
Umum (DMS) (DMS)
Provinsi : …..
1. 1.
2. 2.
3. 3.

Lanjutan LAMPIRAN A3…..

DOKUMEN TEKNIS PELABUHAN

SID Lingkungan DLKr/DLKp
Tahun Penyusun Penetapan File Tahun Jenis DLH Penyusun Penetapan File Tahun Penyusun Penetapan File

Keterangan :
- Provinsi : ….. (isi sesuai nama Provinsi)
- Kabupaten/Kota (isi sesuai urutan Kabupaten/Kota pada Provinsi)
- Pelabuhan (isi sesuai nama Pelabuhan pada RIPN KP 432/2013
- Koordinat Pelabuhan (isi sesuai koordinat Lintang dan Bujur format DMS Pelabuhan)
- Pada isian Dokumen Teknis Pelabuhan Pra FS, RIP, SID dan DLKr/DLKp sesuai dengan isian sebagai berikut :
o Tahun (Tahun Pembuatan Dokumen Teknis, Penyusun (Kemenhub, Kemenhub-KSOP, Kemenhub-UPP, Pemda Prov atau Pemda Kab/Kota, Penetapan (Nomor
SK/Peraturan/Keputusan Penetapan Dokumen Teknis dan Tanggal/Bulan/Tahun), dan File (Ada atau Tidak ada Softcopy Copy/format PDF Dokumen Teknis)
- Pada isian Dokumen Teknis Pelabuhan Lingkungan dengan isian sebagai berikut :
Tahun (Tahun Pembuatan Dokumen Teknis, Jenis DLH (Amdal, DPLH, UKL UPL), Penyusun (Kemenhub, Kemenhub-KSOP, Kemenhub-UPP, Pemda Prov atau Pemda Kab/Kota,
Penetapan (Nomor SK/Peraturan/Keputusan Penetapan Dokumen Teknis dan Tanggal/Bulan/Tahun), dan File (Ada atau Tidak ada Softcopy Copy/format PDF Dokumen Teknis)