(LP/AM (17) – Pin )

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TN
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN T

Peperiksaan Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) Tahun 2018

1. Nama Penuh PATHMA A/L MOGAN 2. No.Kad Pengenalan :

(Dalam Huruf Besar
3. No.Fail Cukai Pendapatan :

4. Jawatan : Pegawai Perkhidmatan 5. Gred

6. Gaji Pokok 7. No. Gaji :
Pendidikan Siswazah DG 42

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah 9. No.Tel.Pej : 06-6473442 10. No. Akaun Bank :

SJK(T) PORT DICKSON, JALAN DATO K.
9.1 No.Tel.Bimbit : 0163350915
PATHMANABAN 71000 PORT DICKSON, N.S
9.2 No. Faksimili : 066473442 10.1. Nama Bank :
NO. 6, JALAN SUTERA 3/2,
11. Alamat Rumah
9.3. Alamat e-mail :
TAMAN SUTERA LAMA, 71000 PORT DICKSON, pathmanmogan@gmail.com 10.2. Caw.Bank : PORT
NEGERI SEMBILAN DICKSON

12.Nama Matapelajaran 13. Kod Kertas 14. No. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat*

16. No.Pusat
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Perbelanjaan pos surat-surat :

Kod Ringgit Sen
17.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit ) RM……………………..(seperti borang LPM/AM (17A))

17.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM…………………..............................…..(seperti borang LPM/AM (17B))

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C)) : B

19. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AW (18)): C

20. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AW (17D)): D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17E)): E

22. Bayaran sewa dewan (dengan resit/ surat akuan): F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit/surat akuan): G

24.Jumlah tuntutan (dalam perkataan)

(Ringgit Malaysia
25. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

……………………………………………
Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama : PATHMA A/L MOGAN) Tarikh: 27 SEPTEMBER 2018

UNTUK KEGUNAAN UNIT
26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. KEWANGAN LP

………………………………………………………………
Disemak
Tandatangan ( )
oleh………………………………..
Nama:

Jawatan:** Tarikh : Tarikh:……………………………….

*Potong yang tidak berkenaan.

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.