LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : SPM Tahun : 2020

1. Nama penuh :NOR SHAHIDA BINTI MAT NA 2. No. Kad Pengenalan :801027-03-5976
(Nama Huruf Besar)
3. No. Fail Cukai Pendapatan : SG 233340930909

4. Jawatan : PPP 5. Gred :DG41 6. Gaji Pokok : RM3797.94 7. No. Gaji: 20255916

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No. Tel. Pej: 03-90555755 10. No. Akaun Bank : 14256020031116

SMK SERI SAUJANA, 9.1 No. Tel. Bimbit: 017-6526829

BANDAR BARU SERI PETALING
57100 KUALA LUMPUR 9.2 No.Faksimili: ……………… 10.1 Nama Bank: BANK ISLAM BERHAD
11. Alamat Rumah :
M-3-13 BLOK M, JALAN CHERAS INTAN 9 9.3 Alamat e-mel : norshahida.2011@gmail.com
TAMAN CHERAS INTAN,
43200 CHERAS SELANGOR. 10.2 Caw. Bank: TASIK PERMASURI CHERAS
12. Nama Matapelajaran: 13. Kod Kertas:………. 14. No. Kod Pemeriksa: …………..

15. Nama Pusat/Tempat: SMK SERI SENTOSA KUALA LUMPUR

(Untuk diisi oleh semua Pengawas) 16. No. Pusat: WB031
Kod Ringgit Sen
17. Bayaran Pengelola:

17.1 Bayaran Bagi lain-lain perlantikan RM

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas RM225 + 13 Sidang

\ 2 3 8 00
18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.1.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM………………………..

19.1.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C 0 0

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Pasukan - RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM…….. D 0 0

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Penolong Pemeriksa E 0 0
22. Jumlah tuntutan 2 3 8 00

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nor Shahida binti Mat Nasir)
Tarikh: 3 Mac 2021

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh:
………………………………………………….
Tandatangan

Nama:
Tarikh:
Jawatan: Tarikh:

* Potong yang tidak berkaitan

**Nyatakan sama ada Pengarah/Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
 Lampiran A1

Lampiran Khas
Maklumat Akaun Bank Terkini
( dilampirkan bersama setiap baucar manual )

Nama Penerima :

No. Kad Pengenalan :

#1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No. Akaun Bank :

#1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nama Bank :

Cawangan Bank :

Nombor Telefon :

Nombor Faks :

Alamat E-mel :

Dengan ini saya mengesahkan maklumat tersebut adalah betul dan akaun bank masih aktif

( )
Tandatangan Penerima

Nota :
#1 - Pastikan nombor kad pengenalan dan akaun tiada sengkang ( - ).
Sila catitkan maklumat e-mel dan nombor faks bagi penyemakan bayaran secara EFT.
Sila lampirkan salinan buku/penyata bank yang jelas dan terkini.