LPM/AM(17)-Pin.

11(2009)
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
PEPERIKSAAN: UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH (UPSR) TAHUN: 2017

1. Nama Penuh : WONG MUN YEE 2. No.Kad Pengenal 860914-49-5952

(Dalam Huruf Besar)
3.No.Cukai Pendapatan -

4. Jawatan : PPP 5. Gred : DG29 6. No.Gaji: 20219237

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 7. No.Akaun Bank:110023056083
SJK C YUK CHOI 9. No.Tel : 0166952252
PETI SURAT 244, 90702 SANDAKAN. 7.1 Nama Bank:MAYBANK
10.Alamat Rumah: 9.1 Alamat E.Mail:
LOT 98, TAMAN NASALIM, Munyee52@gmail.com 7.2 Cawangan Bank: Sandakan
LRG NASALIM 1B, JLN LINTAS UTARA,
90000 SANDAKAN.
11. Nama Mata Pelajaran 12. Kod Kertas
14. Nama Pusat/Tempat* : SJK (C) PUI GIN No.Pusat : HF 603
(Untuk diisi oleh semua pegawas)
16. Bayaran Pengelola Kod Ringgit Sen

16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan

16.2. Bayaran bagi PK/KP/TKP/PP:RM 45+5
Jumlah Kecil (16.1 + 16.2 ) A 5 0 0 0
17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B
18. Perbelanjaan Pos surat-surat
18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar(dengan resit)…………..(seperti borang LPM/AM(17 A)
18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM…………..(seperti borang LPM/AM(17 B)
C
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2 )
19. Belanja Setem menghantar bungkusan-bungkusan(dengan resit seperti borang LPM/AM(17 C) D
20. Bayaran Pemeriksaan:
20.1 ……..kertas jawapan telah diperiksabagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM……
Senaskah(seperti dalam boran peruntukan pemeriksaan) RM…………………………………
20.1.…… kertas jawapan telah diperiksabagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM……..
Senaskah(seperti dalam boran peruntukan pemeriksaan) RM…………………………………
20.2...... kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM……
Senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)- RM……………………….
20.2.1.... kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM…

Jumlah Kecil (20.1 + 20.2 ) E

21.Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa bersama
21.1…………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………..bagi setiap Pasukan-RM………
21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seoran sahaja Pemeriksa-RM.. F
22. Bayaran Ketua Pasukan
…..Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM………bagi setiap Penolong Pemeriksa G
23. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)
H
24. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)
I
25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis bahan peperiksaan(dengan resit seperti dalam
borang LPM/AM(17E) J
26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan
K
27. Jumlah Perbelanjaan Minuman Mesyuarat(dengan resit atau surat akuan)
L
28. Jumlah tuntutan dengan perkataan Jumlah Tuntutan 5 0 0 0
( Ringgit Malaysia: LIMA PULUH RINGGIT SAHAJA)

29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan pertbelanjaan tuntutan yang sebenar.

……………………………………………………………………
Tandatangan yang membuat tuntutan

( WONG MUN YEE ) Tarikh : 18 September 2017

30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
……………………………………………………………………………
Tandatangan ( )
Nama Disemak Oleh: :…………………
Jawatan Tarikh: Tarikh: