(LPM/AM 18 PIN 1/05)

Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bulan September Tahun 2017

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama Pegawai (Huruf Besar): WONG MUN YEE

No Kad Pengenalan: 860914-49-5952 Gred / Kategori: DG 29

No Tel: 0166952252 (HP) 089-214859 (R) E-mail : munyee52@gmail.com

Jawatan: PPP (GURU) No. Gaji: 20219237

Gaji : RM 2629.00 Nama Bank: MAYBANK

Pendapatan Elaun : RM 379.58 Akaun No. Akaun: 110023056083

Bank
Jumlah : RM 3008.58 Alamat: BANDAR PRIMA,S’KAN

Jenis / Model : FORD RANGER 2.2

Kenderaan No. Pendaftaran : SS8486V
Kuasa : 2200CC
Kelas Tuntutan : A

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /

Alamat SJK C YUK CHOI kursus / bilik kebal
Pejabat PETI SURAT 244,
90702 - SANDAKAN 15 KM

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /

Alamat LOT 98 , TAMAN NASALIM, kursus / bilik kebal
Rumah LRG NASALIM 1B, JLN LINTAS
UTARA, 90000 SANDAKAN. 15 KM
 Waktu Jarak
Tar ikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat (k.m)
08.09.2017 10.45 am 10.55 pm MENGHADIRI TAKLIMAT PENGURUSAN DAN 30
12.10 pm 12.25pm KESELAMATAN BAGI TIMBALAN PENGAWAS,
PENGAWAS UPSR 2017 DI BILIK MESYUARA
SJK(C) PUI GIN SANDAKAN.
Dari SJK(C) YUK CHOI KE SJK(C) PUI GIN
(Pergi / Balik)

MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI PENGAWAS

UPSR NO.PUSAT HS603 DI SJK(C) PUI GIN

11.09.2017 6.40 am 7.00 am SJKC. YUK CHOI – SJKC PUI GIN, SANDAKAN 30
12.35 pm 12.55 pm (Pergi / Balik)

12.09.2017 6.45 am 7.05 am SJKC. YUK CHOI – SJKC PUI GIN, SANDAKAN 30
12.30 pm 12.50 pm (Pergi / Balik)

13.09.2017 6.30 am 6.50 am SJKC. YUK CHOI – SJKC PUI GIN, SANDAKAN 30
12.15 pm 12.35 pm (Pergi / Balik)

14.09.2017 6.50 am 7.05 am SJKC. YUK CHOI – SJKC PUI GIN, SANDAKAN 30
12.20 pm 12.40 pm (Pergi / Balik)

18.09.2017 6.30 am 6.50 am SJKC. YUK CHOI – SJKC PUI GIN, SANDAKAN 30
12.40 pm 1.00 pm (Pergi / Balik)

JUMLAH JARAK KESELURUHAN 180

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama : 180 km X 0.70 sen / km : RM 126.00

501 km hingga 1,000 km : km X 0.00 sen / km :
1,001 km hingga 1,700 km : km X 0.00 sen / km :
1,701 km dan seterusnya : km X 0.00 sen / km :

Jumlah RM
126.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit RM
Bas [ Resit RM
Kereta Api [ Resit RM
Feri [ Resit RM
Lain-lain RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

hari X Elaun Makan sebanyak RM / hari RM

hari X Elaun Harian sebanyak RM / hari RM

Jumlah RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

malam X BSH sebanyak RM / hari RM

[ Resit :

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

X Elaun Lojing sebanyak RM RM

Jumlah RM

JUMLAH TUNTUTAN

Jumlah Tuntutan Keseluruhan RM 126.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

( a ) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;
( b ) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;
( c ) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM126.00 telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya ;
( d ) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan
( e ) batir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 18.09.2017 ….……………………………….

( WONG MUN YEE )
 PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : 18-09-2017 ….………………………………...................

Nama : PEA PUE JEN
Jawatan : Ketua Pengawas
Pusat Peperiksaan HS603

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM