(LPM/AM 18 PIN 1/05)

LAMPIRAN " A "

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN: SEPTEMBER 2014
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

: PRYA A/P SUBRAMANIAM

No. Kad Pengenalan

: 840904-01-6382

No. Faks :

Pejabat:

No. Telefon :

E-mel

: pyas1984@gmail.com

Gred / kategori /
[ Kumpulan ( * ) ]

Jawatan

: Guru Penolong

Pendapatan (RM)

Kenderaan

PPPS DG 41

019-9167235

Bimbit

016-2001934

No. Cukai Pendapatan :

Gaji

: RM

Elaun-elaun

Jumlah

: RM

3,122.94
800.00
3,922.94

Jenis/Model

: CHERY EATER

No. Pendaftaran

: CDG 5657

Kuasa (C.C)

: 2,000

Kelas Tuntutan

: A

No. Gaji

20349339

No. Akaun

1628-0702-9092

Nama Bank

MAY BANK

Alamat Bank

EQUINE PARK BRANCH

SK
SJK
Bukit
T LADANG
SekilauJERAM
Alamat Pejabat

Pejabat:

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

65

PETI SURAT 278, 25990 KUANTAN

kilometer

Pahang
PAHANG.
Darul Makmur
E-5,
NO. Rumah
53, LRGGuru
KIP 1,
Kelompok Bandar Maran
Alamat Rumah

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus

66

26500
TAMAN
MARAN
KUARTERS INSTITUSI PENDIDIKAN

kilometer

Pahang
BANDAR
Darul
DAMANSARA,
Makmur 26100 KUANTAN, PAHANG .
Bertolak

Tarikh

Sampai

Waktu
Bertolak Sampai

KENYATAAN TUNTUTAN

KENYATAAN TUNTUTAN

Tujuan / Tempat

Jarak
Jarak
(km)

2.9.14
(Selasa)

11.00pg

1.30tgh

Bertolak dari rumah ke Hotel Seri Malaysia Temerloh

untuk menghadiri Mesyuarat Keselamatan
Pengurusan Peperiksaan bagi ketua pengawas.

162

3.9.14
(Rabut)

2.30ptg

4.30 ptg

Bertolak dari Hotel Seri Malaysia Temerloh pulang ke

rumah

162

4.9.14
(Khamis)

1.00 ptg

1.45ptg

bertolak:
a) Dari SJKT Ladang Jeram ke Bilik Kebal
SMK Teluk Chempedak untuk mengambil
bahan-bahan peperiksaan daripada penyelia
kawasan.
b) Dari bilik kebal ke rumah

8.9.14
(Isnin)

7.00 pg

2.00 ptg

Bertolak :
a) Dari rumah ke Pusat Peperiksaan SJK T Bandar
Indera Mahkota, untuk memberi taklimat kepada
penolong pengawas
b) Dari SJK T Bandar Indera Mahkota ke rumah

JUMLAH HELAIAN INI

Jumlah Elaun Yang Dituntut

EM

EH

EL

SH

T.TEKSI

30

38

392

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak Sampai

9.9.14
(Selasa)

6.00 pg

10.9.14
(Rabu)

6.00 pg

11.9.14

6.00pg

2.30ptg

2.30ptg

5.30 ptg

(khamis)

14.9.12
(Jumaat)

8.00 pg 12.00 tgh

Tujuan / Tempat

Bertolak :
a) Dari rumah ke bilik kebal SMK Teluk Chempedak
untuk mengambil soalan peperiksaan
b) Dari Bilik kebal ke SJK T Bandar Indera Mahkota
untuk mengawas peperiksaan
c) Dari SJK T Bandar Indera Mahkota ke Bilik Kebal
untuk menyerahkan skrip peperiksaan kepada
penyelia.
d) Dari bilik kebal pulang ke rumah
Bertolak :
a) Dari rumah ke bilik kebal SMK Teluk Chempedak
untuk mengambil soalan peperiksaan
b) Dari Bilik kebal ke SJK T Bandar Indera Mahkota
untuk mengawas peperiksaan
c) Dari SJK T Bandar Indera Mahkota ke Bilik Kebal
untuk menyerahkan skrip peperiksaan kepada
penyelia.
d) Dari bilik kebal pulang ke rumah
Bertolak :
a) Dari rumah ke bilik kebal SMK Teluk Chempedak
untuk mengambil soalan peperiksaan
b) Dari Bilik kebal ke SJK T Bandar Indera Mahkota
untuk mengawas peperiksaan
c) Dari SJK T Bandar Indera Mahkota ke Bilik Kebal
untuk menyerahkan skrip peperiksaan kepada
penyelia.
d) Dari bilik kebal pulang ke rumah

Jarak
(km)

Jumlah Elaun Yang Dituntut

EM

EH

66

66

66

EL

SH

T.TEKSI

Bertolak dari rumah ke Bilik Kebal SMK Teluk

Chempedak untuk menyerahkan bahan-bahan
peperiksaan kepada penyelia kawasan dan pulang
ke rumah

30

JUMLAH HELAIAN INI

228

JUMLAH BESAR

620

0
2

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN

Elaun Perjalanan Kenderaan

Bagi :
500 km pertama

620

Jarak

km

500

km x

A
0.70

B
0.60

C
0.50

D
0.45

E
0.40

RM

350.00

501 km hingga

1000 km

120

km x

0.65

0.55

0.45

0.40

0.35

RM

78.00

1,001 km hingga

1700 km

km x

0.55

0.50

0.40

0.35

0.30

RM

0.00

0
620

km x
km

0.50

0.45

0.35

0.30

0.25

RM

0.00

RM

428.00

0.00

1,701 km dan seterusnya

JUMLAH

JUMLAH
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

TEKSI
BAS

[ Resit :
[ Resit :

]
]

:
:

RM
RM

KERETAPI

[ Resit :

RM

FERI / MOTORBOT

[ Resit :

RM

KAPALTERBANG

[ Resit :

RM

LAIN-LAIN

[ Resit :

RM

RM

0.00

RM

428.00

JUMLAH
TUNTUTAN PERJALANAN & TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan Sebanyak

RM

45.00

/ hari

RM

0.00

x Elaun Makan Sebanyak

RM

0.00

/ hari

RM

0.00

x Elaun Harian Sebanyak

RM

22.50

/ hari

RM

67.50

x Elaun Harian Sebanyak

RM

0.00

/ hari

RM

0.00

RM

67.50

:
:

RM
RM

0.00
0.00

RM

0.00

RM

0.00

JUMLAH
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

0
0

x BSH Sebanyak
x BSH Sebanyak

RM
RM

/ hari
/ hari

(No. Resit : )

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan atas sewa hotel

0

x lojing

RM

/ hari

JUMLAH
TUNTUTAN PELBAGAI
TOL

[Resit :

RM

TEMPAT LETAK KERETA

[Resit :

RM

DOBI

[Resit :

RM

BAYARAN POS

[Resit :

RM

TELEFON,TELEKS,FAX

[Resit :

RM

RM

RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunai)

JUMLAH
JUMLAH TUNTUTAN

495.50
3

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(i)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

( ii )

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

( iii )

Perbelanjaan bertanda ( * ) sebenarnya dilakukan dan telah saya bayar berjumlah

( iv )

Panggilan telefon adalah atas Urusan Kerajaan sebanyak (RM):

(v)

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

(vi)

Tuntutan perjalanan & elaun-elaun berkaitan berjumlah

Tarikh :

(RM):

0.00

(RM):

495.50

16.9.11

.............................................
PRYA A/P SUBRAMANIAM

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh : ........................

......................................
(Tandatangan)

......................................
(Nama)

......................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

Tolak : Tuntutan Sekarang
Baki dituntut / Baki dibayar balik

:
:

RM
RM

RM

0.00
4

LP/AM 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

IKH

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan :

UPSR

Tahun : 2014

PRYA A/P SUBRAMANIAM

1. Nama Penuh

4. Jawatan : Guru Penolong

5. Gred DG 41

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SJK T BANDAR INDERA MAHKOTA

25200 KUANTAN, PAHANG
11. Alamat Rumah

3. No. Fail Cukai

Pendapatan
6. Gaji
RM3,122.94
9. No. Tel. Pej : 0199167235
9.1. No.Tel Bimbit: 0162001934

NO 53, LRG KIP 1, TAMAN KUARTERS INSTITUSI

PENDIDIKAN BANDAR DAMANSARA,

7. No. Gaji: 20349339

10. No Akaun Bank: 162807029092

9.2. No Fax :

10.1. Nama Bank : MAYBANK

9.3. Alamat E-mail:

10.2. Caw Bank : EQUINE PARK

pyas1984@gmail.com

26100 KUANTAN PAHANG

12. Nama Matapelajaran
15. Nama Pusat/Tempat*

840904-01-6382

2. No. Kad Pengenalan

(Dalam Huruf Besar)

13. Kod Kertas

BRANCH
14. Nombor Kod Pemeriksa

CK 701 : SJK T BANDAR INDERA MAHKOTA, KUANTA

16. No. Pusat

CK 701

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Bayaran Pengelola

Kod

Ringgit

Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM .

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas
Jumlah Kecil (RM70.00 + RM14.75 + RM8.00)

18. Bayaran Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir

19. Bayaran pemeriksaan :

19.1 .Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) 19.1.1 . Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM ..
19.2. . Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ..
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM ..
19.2.1. . Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ..
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM ..
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama

20.1. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM . bagi setiap Pasukan - RM
20.2. Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM .

21. Bayaran Ketua Pasukan

.. Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM .. bagi setiap Penolong Pemeriksa

22. Jumlah Tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

____________________________
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama : PRIYA A/P SUBRAMANIAM)

Tarikh:

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

12.09.2014

Untuk Kegunaan Unit Kewangan LP

Disemak oleh :

___________________________
Tandatangan
Nama :
Jawatan:**

Tarikh :
Tarikh : ..

* Potong yang tidak berkenaan

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

BORANG CADANGAN LAWATAN

BULAN : SEPTEMBER

2014

NAMA PEGAWAI

: PRIYA A/P SUBRAMANIAM

JENIS KENDERAAN

CHERY ESTAR

NO K/PENGENALAN

: 840904-01-6382

NOMBOR

CDG 5657

Kepada Ketua Jabatan

: Pegawai Pelajaran Daerah Kuantan

Pejabat Pelajaran Daerah Kuantan
25200 Kuantan
Pahang Darul Makmur

KUASA

2000CC

KELAS

Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan
tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas.
Tarikh

Tempat dilawati

Jenis Tugas

Hitungan KM
Pergi dan Balik

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:1) Membawa / mengambil bahan / dokumen sulit peperiksaan
2) Jangkamasa lama dan perlukan pergerakan segera satu tempat ke satu tempat

..................................................
Pegawai ( MOHD RAMLI BIN DERIS
)
)

Tarikh:

16.9.11

(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan)

Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan
tersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan sesuai dengan syarat perenggan 3, surat bil.
KP:1602.11/A(2).

Ketua
Jabatan ..

Tarikh :

CHERY ESTAR

LP/AM 17

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TNT

TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAN

Peperiksaan :

UPSR

1. Nama Penuh
MOHD
(Dalam Huruf Besar)

Tahun : 2012

RAMLI BIN DERIS

700101-03-6617

2. No. Kad Pengenalan

3. No. Fail Cukai

4. Jawatan :
Guru Penolong Kanan Kokurikulum

5. Gred DG 41

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SK INDERA MAHKOTA UTAMA

25200 KUANTAN, PAHANG
11. Alamat Rumah
NO 10 LRG IM 15/33, TMN MUTIARA MAHKOTA,

Pendapatan
6. Gaji
RM3,551.65
9. No. Tel. Pej : 09-5736949
9.1. No.Tel Bimbit: 0139868996

15. Nama Pusat/Tempat*

7. No. Gaji: 9661612

10. No Akaun Bank:

1560-9399-2443

9.2. No Fax : 09-5736949

10.1. Nama Bank : MAYBANK

9.3. Alamat E-mail:

10.2. Caw Bank : LORONG TUN ISMAIL

cikgumelly@gmail.com

BDR. INDERA MAHKOTA, 25200 KUANTAN

12. Nama Matapelajaran

SG 06397085060

13. Kod Kertas

CK 021 : SK LKTP BUKIT GOH, KUANTAN.

KUANTAN
14. Nombor Kod Pemeriksa
CK 021

16. No. Pusat

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Ringgit

Kod
17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Lampiran A)

Sen

6
18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (Borang LP/Am 17B)

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (Borang LP/Am 17c )

20. Bayaran bagi panggilan telefon (Borang LP/Am 17D )

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/ Bahan peperiksaan (Borang LP/Am 17 E )

22. Bayaran sewa dewan/ Bilik mesyuarat

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (Borang LP/Am 17F )

24. Jumlah tuntutan

25. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar yang telah dibayar oleh
saya atas urusan rasmi.

____________________________
Tandatangan yang membuat tuntutan
Tarikh :

(Nama : MOHD RAMLI BIN DERIS)

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi.

14.9.2012

Untuk Kegunaan Unit Kewangan LP

Disemak oleh :

Tandatangan
Nama :
Jawatan:**

Tarikh :
Tarikh : ..

* Potong yang tidak berkenaan

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai
yang bertanggungjawab.