BORANG TUNTUTAN PETUGAS SURUHANJAYA PILIHAN RAYA (SPR)

PEJABAT PILIHAN RAYA NEGERI PERAK

( / ) : PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE- 14 ( ) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK) …………..

Nama (Huruf Besar) : VENKADES RAO A/L SURINARAYANAN

No. K/P : 900131085045

Alamat Pejabat : SJK(T) SLIM RIVER, 35800 SLIM RIVER, PERAK.
(dengan poskod)
Alamat Rumah : 2745,BANDAR BARU,35800 SLIM RIVER,PERAK
(dengan poskod)
Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL No. Akaun : 08226-29-00001061-8
(JIKA PEJAWAT AWAM,PEGAWAI TIDAK DIBENARKAN MEMBERI NO AKAUN BANK SELAIN DARI
AKAUN BANK GAJI)

No. H/P : 0142506171 Alamat email : venkadesrao90@gmail.com

JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/ PRK : KETUA TEMPAT MENGUNDI

Tempat Bertugas: (sila tandakan √) Alamat Tempat Bertugas:
i) Pejabat Pegawai Pengurus ( / ) : P.077/N.58 (PEJABAT DAERAH DAN TANAH MUALLIM)
ii) Pusat Penamaan Calon/ PPRU ( ) : -
iii) Pusat Mengundi ( / ) : SJK(T) TROLAK (Saluran 1)

TUNTUTAN PERBATUAN

Tarikh KENYATAAN TUNTUTAN KILOMETER

Bertugas mulai dari tarikh pengumuman pilihan raya
08.05.2018 Bertolak dari rumah ke Dewan Sri Tanjong MDTM dan balik ke pusat 40 km
mengundi SJK (T) TROLAK untuk persiapan dan balik ke rumah
(pergi/balik)

…..……… Bertolak dari …………….….. ke ………………………(pergi/balik) ………….km

Bertugas pada hari pilihan raya

09.05.2018 Bertolak dari rumah ke Dewan Sri Tanjong MDTM untuk mengambil
peti dan terus ke pusat mengundi SJKT TROLAK (pergi/balik) 40 km

Bertolak dari Pusat mengundi SJKT TROLAK ke Dewan Sri Tanjong

MDTM untuk menghantar peti undi dan balik ke rumah (pergi /balik) 40 km
JUMLAH KILOMETER 120km

BIL BUTIRAN KADAR AMAUN (RM)

1 Tuntutan Honorarium
RM 525
2 Elaun telefon RM 30

3 Elaun Perjalanan 120X RM 0.70 = RM 84

JUMLAH TUNTUTAN RM 639.00

Saya mengaku bahawa tuntutan di atas adalah benar bagi urusan rasmi PRU/ PRK dan bertanggungjawab
terhadapnya.

Tandatangan penuntut : …………………. Disahkan oleh Pegawai Pengurus/ PPP

Tarikh : Tandatangan : …………………………….

Cap Pegawai : ………………………………….

Tarikh : …………………………………….

Pengesahan Pejabat Pilihan Raya Tandatangan : …………………………………….

Cap Pegawai : …………………………………….

Tarikh : …………………………………….
** sila potong yang tidak berkenaan
 BORANG SENARAI SEMAK

( / ) : PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE- 14 ( ) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK)

JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/ PRK : KETUA TEMPAT MENGUNDI

PEJABAT PEGAWAI PENGURUS

PEJABAT DAERAH DAN TANAH MUALLIM

DOKUMEN YANG WAJIB DILAMPIRKAN :

Tanda Bil Perkara
(√)
1 Butiran pada borang tuntutan wajib dilengkapkan
√
2 Salinan Kad Pengenalan yang telah diakui sah
√
3 Salinan Penyata Bank ( Online/Pengesahan Bank/Buku Akaun) diakui sah
√ *PENYATA RINGKAS DICETAK DARI MESIN ATM TIDAK DIBENARKAN
4 Surat lantikan petugas yang telah diakui sah
√
5 Dokumen – dokumen lain yang berkaitan
√

CATATAN : LAMPIRAN –RESIT TOL