LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : UPSR Tahun : 2017

1. Nama penuh : RATHNA KUMAR A/L 2. No. Kad Pengenalan : 810518-05-5095

(Nama Huruf Besar) VARAPIRASATU
3. No. Fail Cukai Pendapatan : SG 22011521040

4. Jawatan : PPP 5. Gred : DG42 6. Gaji Pokok : RM3815.15 7. No. Gaji : 14229751

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No. Tel. Pej : 06 4981984 10. No. Akaun Bank : 7023479198

SJKT LADANG JUASSEH, NSDK 9.1 No. Tel. Bimbit : 016 6604955
72500 KUALA PILAH, NSDK
9.2 No.Faksimili : 06 4982479 10.1 Nama Bank : CIMB
11. Alamat Rumah :
NO 564 JALAN SRI PULAI 36 9.3 Alamat e-mel : rk4955@gmail.com
TAMAN SRI PULAI 3
70400 SEREMBAN, NSDK 10.2 Caw. Bank : KUALA PILAH
12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : SJKT KUALA PILAH

(Untuk diisi oleh semua Pengawas) 16. No. Pusat : ND721
Kod Ringgit Sen
17. Bayaran Pengelola:

17.1 Bayaran Bagi lain-lain perlantikan RM30.00 (Pengemas Bilik : RM20.00 + (2 X 5H) )

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas RM85.50
RM70 + (0.25 X 22C) + (2 X 5S) = RM85.50
A 1 1 5 50
18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.1.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM………………………..

19.1.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Pasukan - RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM…….. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan (SATU RATUS LIMA BELAS RINNGIT DAN LIMA PULUH LIMA SEN) 1 1 5 50

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan
(RATHNA KUMAR A/L VARAPIRASATU)
Tarikh : 18.09.2017

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh:
………………………………………………….
Tandatangan

Nama : ADNAN MOHD NOR

Tarikh:
Jawatan : PENYELIA KAWASAN Tarikh:

* Potong yang tidak berkaitan

**Nyatakan sama ada Pengarah/Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab