Anda di halaman 1dari 1

LP/Am 17

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TNT
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan : PENTAKSIRAN TINGKATAN 3 (PT3) Tahun : 2014

1. Nama Penuh: 2. No.Kad Pengenalan: 680129-11-5071


(Dalam Huruf Besar) MAHADI BIN SIDEK 3. No.Fail Cukai Pendapatan: SG 3754197-08

4. Jawatan: PPPS 5. Gred: DG 41 6. Gaji Pokok: RM 4,621.46 7. No.Gaji: 5689138


8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No.Tel. Pej: 09-6698511 10. No. Akaun Bank:
SMK Batu Rakit, Mengabang Lekor, 9.1 No. Tel.Bimbit: 013-9648262
163019020010
21020 Kuala Terengganu.
9.2 No. Faksimili: 09-6698513 10.1 Nama Bank:
MAYBANK BERHAD
11. Alamat Rumah: Lot 14796, Kg. Pengkalan Maras, Jln. Mengabang 9.3 Alamat e-mail:
Telipot, 21030 Kuala Terengganu. mahadisidek68@yahoo.com 10.2 Caw. Bank:
KUALA TERENGGANU
12. Nama Mata Pelajaran: 13. Kod Kertas: 14. No. Kod Pemeriksa:

15. Nama Pusat/Tempat: 16. No. Pusat:


(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

KOD RINGGIT SEN

A
17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Lampiran A ) :

18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar ( borang LP/Am 17B ) B

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C ): C

20. Bayaran bagi panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D ) D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan ( Borang LP/Am 17E ) E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17 G ) G

24. Jumlah Tuntutan

25. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi

........................................................................................
Tandatangan yang membuat tuntutan

( Nama: MAHADI BIN SIDEK ) Tarikh :

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

........................................................................................
Tandatangan Disemak oleh: ....................................................

Nama:
Tarikh: .................................................
Jawatan. ** Tarikh: ....................................................

* Potong yang tidak berkenaan

** Nyatakan sama ada Pengarah/Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

Anda mungkin juga menyukai