LP/Am 17 Pin 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN PEMERIKSA (TP)

Sijil Pelajaran Malaysia Tahun 2022

1. Nama Penuh : HASLINA BINTI WAHAB 2. No. Kad Pengenalan : 860227235702

3. No.Fail Cukai Pendapatan : TIADA

4. Jawatan : PEGAWAI AWAM 5. Gred : DG44 6. Gaji Pokok : 5827.35 7. No Gaji : 20273788

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : JALAN HARMONIUM 22 TAMAN 9. No Tel.Pej : 073511080 10. No.Akaun Bank : 151575149692
DESA TEBRAU, 81100 PASIR GUDANG JOHOR
9.1 No Tel. Bimbit : 013-7903502

9.2 No Faksimili : 073591080 10.1 Nama Bank: MALAYAN BANKING BERHAD

11. Alamat Rumah : NO.5 JALAN JAYA PUTRA 2/28 TAMAN JP 9.3 Alamat E-mail :
PERDANA, , 81100, JOHOR BAHRU JOHOR PIECES86LINA@GMAIL.COM

10.2 Caw.Bank: SENAI

12. Nama Matapelajaran : Matematik Tambahan 13. Kod Kertas : 3472/1 14. No.Kod Pemeriksa : AMT1J1103

15. Nama Pusat/ Tempat : 16. No.Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun Kod Borang Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Borang WP 1.4 Lampiran C ) : E.Makan/ E.Harian B0221101
Lodjing B0221102
Perjalanan B0221104
Keretapi B0221103 A 0 0 0 5 7 9 3
Feri/Bot B0221105
Flight B0221106
Pelbagai B0221199
Dobi B0229130

18. Penyata bayaran pengiriman surat-surat biasa/ surat berdaftar (Borang LP/Am 17B Pin. 1/2021) B0223101 B 0 0 0 0 0 0 0
:

19. Penyata bayaran pengiriman bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C Pin. 1/2021) : B0222705 C 0 0 0 0 0 0 0

20. Penyata bayaran panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D Pin. 1/2021) : B0223102 D 0 0 0 0 0 0 0

21. Penyata bayaran pembelian alat-alat tulis ( Borang LP/Am 17E Pin. 1/2021) : B0227102 E 0 0 0 0 0 0 0

22. Penyata bayaran minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F Pin. 1/2021) : B0229401 F 0 0 0 0 0 0 0

23. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat ( Borang LP/Am 17J Pin. 1/2021): B0224202 G 0 0 0 0 0 0 0

24. Jumlah tuntutan (RM) 0 0 0 5 7 9 3

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen).

......................................................................................................
Tandatangan Pemohon

(Nama : HASLINA BINTI WAHAB) Tarikh :

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

.....................................................................
Tandatangan( )
Disemak oleh ....................................
Jawatan :** Tarikh : .....................
Tarikh ..........................................

* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 1/13
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

Lampiran C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4

BAGI BULAN APRIL TAHUN 2023

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama: HASLINA BINTI WAHAB

No. Kad Pengenalan: 860227235702

Jawatan: PEGAWAI AWAM

Gred: DG44

No. Akaun Bank: 151575149692

Nama / Alamat Bank: MALAYAN BANKING BERHAD

No. Telefon (Pejabat/Bimbit): 073511080/013-7903502

Pendapatan (RM) Gaji(RM) : 5,827.35

Elaun-elaun(RM) : 1,100.00

Jumlah(RM) : 6,927.35

Kenderaan (RM) Kereta Motosikal

Jenis/Model :PERODUA MYVI Jenis/Model : -

No. Pendaftaran : JJJ6723 No. Pendaftaran : -

Alamat Pejabat JALAN HARMONIUM 22 TAMAN DESA TEBRAU, 81100 PASIR GUDANG
JOHOR

Alamat Rumah Pegawai NO.5 JALAN JAYA PUTRA 2/28 TAMAN JP PERDANA, 81100 JOHOR
BAHRU JOHOR

Alamat Rumah Pemandu/

Juruiring/Rapat/Pengawal
Peribadi*

Alamat Rumah Majikan

(Anggota Pentadbiran/Pegawai
Pengurusan Tertinggi Gred
JUSA B dan ke atas)*
*Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6.

M.S 2/13
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Waktu Butiran Tuntutan Jarak

(km)
Bertolak Sampai

04/04/2023 07:30:00 08:00:00 PERGI KE SMK TAMAN MOLEK UNTUK 7.600

MESYUARAT PENYELARASAN PEMERIKSAAN
TEMPATAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN
MALAYSIA (SPM) TAHUN 2022

04/04/2023 17:10:00 17:40:00 PULANG DARI MESYUARAT PENYELARASAN 8.920

PEMERIKSAAN TEMPATAN PEPERIKSAAN
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) TAHUN
2022

05/04/2023 07:30:00 08:00:00 PERGI KE SMK TAMAN MOLEK UNTUK 8.290

MESYUARAT PENYELARASAN PEMERIKSAAN
TEMPATAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN
MALAYSIA (SPM) TAHUN 2022

05/04/2023 17:10:00 17:40:00 PULANG DARI MESYUARAT PENYELARASAN 8.920

PEMERIKSAAN TEMPATAN PEPERIKSAAN
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) TAHUN
2022

06/04/2023 07:30:00 08:00:00 PERGI KE SMK TAMAN MOLEK UNTUK 8.290

MESYUARAT PENYELARASAN PEMERIKSAAN
TEMPATAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN
MALAYSIA (SPM) TAHUN 2022

06/04/2023 17:10:00 17:40:00 PULANG DARI MESYUARAT PENYELARASAN 8.920

PEMERIKSAAN TEMPATAN PEPERIKSAAN
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) TAHUN
2022

07/04/2023 07:30:00 08:00:00 PERGI KE SMK TAMAN MOLEK UNTUK 8.290

MESYUARAT PENYELARASAN PEMERIKSAAN
TEMPATAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN
MALAYSIA (SPM) TAHUN 2022

07/04/2023 17:10:00 17:40:00 PULANG DARI MESYUARAT PENYELARASAN 8.920

PEMERIKSAAN TEMPATAN PEPERIKSAAN
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) TAHUN
2022

Jumlah 68.15
-Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
-Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:

Perjalanan pergi dan pulang:

1. Lokasi tempat bertolak
2. Lokasi tempat dituju
3. Tujuan perjalanan
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a) Caj/bayaran parkir;
b) Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.

M.S 3/13
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan Kiraan Jarak (KM) Kadar sekilometer Jumlah (RM)

Kilometer

Kereta 1 - 500 KM 68.15 0.85 sen/km 57.93

Pertama

501 KM dan 0 0.75 sen/km 0.00

seterusnya

Jumlah 57.93

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH / SARAWAK / LABUAN)

ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN

Bahagian Makan Bil. Bil. Hari RM Bahagian Makan Bil. Bil. Hari RM
Dituntut Dituntut

Sarapan Pagi Sarapan Pagi

Makan Tengah Hari Makan Tengah Hari

Makan Malam Makan Malam

Jumlah Jumlah

Jumlah (RM) 0.00 Jumlah (RM) 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN A) RM 57.93

M.S 4/13
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

TUNTUTAN ELAUN LOJING TUNTUTAN ELAUN LOJING

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

Jumlah RM 0.00 Jumlah RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM 0.00

M.S 5/13
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Tol (Elaun Perjalanan)[ Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain] RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM 0.00

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM 57.93

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar, dan telah dibuat atas urusan rasmi.
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
tugasan rasmi yang berkuatkuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuatkuasa.
(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya
dilakukan dan dibayar oleh saya dan;
(d) semua butiran yang dinyatakan diatas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab
terhadap semua maklumat yang dinyatakan;
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah
Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen); dan

Tarikh : 22/06/2023 16:13:24

Nama : HASLINA BINTI WAHAB
No. K/P : 860227235702

M.S 6/13
 PENGESAHAN
Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa
perjalanan tersebut telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah
tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat kuasa.
Tarikh : 11/05/2023 07:51:17
Nama : ENG KIAN SENG
No. K/P : 770109016585

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 57.93

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 57.93

Catatan:

- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
tertakluk kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.

M.S 7/13
 Borang LP/Am 17B Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2022

PENYATA BAYARAN PENGIRIMAN SURAT SURAT BIASA /SURAT BERDAFTAR

Mata Pelajaran Matematik Tambahan Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 3472/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH BUTIRAN DIHANTAR KEPADA RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: HASLINA BINTI WAHAB Nombor Telefon:013-7903502
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 8/13
 Borang LP/Am 17C Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2022

PENYATA BAYARAN PENGIRIMAN BUNGKUSAN-BUNGKUSAN

Mata Pelajaran Matematik Tambahan Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 3472/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH BUTIRAN DIHANTAR KEPADA RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: HASLINA BINTI WAHAB Nombor Telefon:013-7903502
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 9/13
 Borang LP/Am 17D Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2022

PENYATA BAYARAN PANGGILAN TELEFON

Tandakan (/) pada kotak yang berkenaan dan isikan maklumat yang berkaitan

Mata Pelajaran Matematik Tambahan Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 3472/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL BUTIR BUTIR YANG PEMANGGIL BUTIR BUTIR YANG DIPANGGIL BAYARAN

TARIKH MASA TEMPAT NO TELEFON LAMA PANGGILAN JENIS PANGGILAN NAMA PENERIMA TEMPAT NOMBOR RM SEN
(MINIT) (LOCAL/TRUNK) PANGGILAN TELEFON

Jumlah 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya
mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: HASLINA BINTI WAHAB Nombor Telefon:013-7903502

Nota: Sila lampirkan bil panggilan terperinci

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 10/13
 Borang LP/Am 17E Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2022

PENYATA BAYARAN PEMBELIAN ALAT TULIS

Mata Pelajaran Matematik Tambahan Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 3472/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH NO RESIT BUTIRAN RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: HASLINA BINTI WAHAB Nombor Telefon:013-7903502
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 11/13
 Borang LP/Am 17F Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2022

PENYATA BAYARAN MINUMAN MESYUARAT

Mata Pelajaran Matematik Tambahan Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 3472/1

Kod Pusat Peperiksaan

TARIKH: TARIKH: TARIKH:

TEMPATAN PERTAMA TEMPATAN KEDUA TEMPATAN KETIGA RM

BIL KOD AHLI PASUKAN PAGI PETANG PAGI PETANG PAGI PETANG

JUMLAH 0.00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya
mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: HASLINA BINTI WAHAB Nombor Telefon:013-7903502

NOTA: 1. Kadar untuk satu sesi mesyuarat RM3.00 seorang
2. Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 12/13
 Borang LP/Am 17J Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2022

PENYATA BAYARAN SEWA DEWAN/ BILIK MESYUARAT

Mata Pelajaran Matematik Tambahan Alamat Pusat Peperiksaan:

Kod Kertas Peperiksaan 3472/1

Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH NO RESIT BUTIRAN RM SEN

JUMLAH 0 00

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:PEGAWAI AWAM

Nama: HASLINA BINTI WAHAB Nombor Telefon:013-7903502
Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 13/13

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)