KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK : SAVINA HUMAIRAH

Diisikan oleh sekolah yang lama.

KELUAR
Tanggal Kelas yang Sebab keluar dan atas Tanda Tangan Kepala Sekolah Stempel
ditinggalkan permintaan (tertulis) Sekolah dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali
19 September II (Dua) Permintaan Orang Medan, 19 September 2023
2023 Tua Kepala UPT. SD Negeri 068292 Medan,

(ASEP SUGENG, S.Pd.SD)

NIP. 19760817 200502 1 002

Orang Tua Wali,

KHAIRUL MULVI
…………………………………………..
Kepala Sekolah,

(……………………………………………)
NIP. ……………………………………….

Orang Tua Wali,

…………………………………..
…………………………………………..
Kepala Sekolah,

(……………………………………………)
NIP. ……………………………………….

Orang Tua Wali,

…………………………………..
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK : HESEKIEL WILLY FIRDAUS HUTAPEA

Diisikan oleh sekolah yang baru.

NO MASUK
1 Nomor Induk …………………………………………..
2 Nama Sekolah Kepala Sekolah,
3 Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran (……………………………………………)
NIP. ……………………………………….
1 Nomor Induk …………………………………………..
2 Nama Sekolah Kepala Sekolah,
3 Masuk di Sekolah ini
c. Tanggal
d. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran (……………………………………………)
NIP. ……………………………………….
1 Nomor Induk …………………………………………..
2 Nama Sekolah Kepala Sekolah,
3 Masuk di Sekolah ini
e. Tanggal
f. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran (……………………………………………)
NIP. ……………………………………….
1 Nomor Induk …………………………………………..
2 Nama Sekolah Kepala Sekolah,
3 Masuk di Sekolah ini
g. Tanggal
h. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran (……………………………………………)
NIP. ……………………………………….