MENYATAKAN
……………………………
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 KENDAL
Jalan Boja - Limbangan Kilometer 1 Boja, Kabupaten Kendal Kode Pos 51381
Telepon 0294-572623 Faksimile 0294-572623 Surat Elektronik smktelukendal@yahoo.com, smk@smkn3kendal.sch.id
MENYATAKAN
…………………………………… …………………………………
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 KENDAL
Jalan Boja - Limbangan Kilometer 1 Boja, Kabupaten Kendal Kode Pos 51381
Telepon 0294-572623 Faksimile 0294-572623 Surat Elektronik smktelukendal@yahoo.com, smk@smkn3kendal.sch.id
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap : ___________________________________________
Nama Panggilan : ___________________________________________
2. Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki *) coret yang tdk. dipilih
3. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________
4. Agama : ___________________________________________
5. Kewarganegaraan : ___________________________________________
6. Anak Yang Ke : ___________________________________________
7. Jumlah Saudara kandung : ___________________________________________
8. Jumlah Saudara Tiri : ___________________________________________
9. Jumlah Saudara Angkat : ___________________________________________
10. Anak Yatim, Piatu / yatim piatu : ___________________________________________
11. Bahasa sehari-hari dirumah : ___________________________________________
12. Hobby : ___________________________________________
13. Cita-cita : ___________________________________________
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : ________________________________________Kg
2. Tinggi badan : ________________________________________Cm
3. Golongan darah : ___________________________________________
4. Penyakit yang pernah diderita : ___________________________________________
5. Kelainan jiwa : __________________________________________
6. Berkebutuhan Khusus : Ya/ Tidak
Kendal,......................2022
Mengetahui,
Orang Tua/wali Nama Peserta Didik
__________________ ________________