PROPOSAL

PERMOHONAN PIAGAM OPERASIONAL

MASJID

AL-ISTI’LA

ALAMAT : RT 006/002 DESA KIAJARAN KULON

KECAMATAN LOHBENER KABUPATEN INDRAMAYU
 DKM AL-ISTI’LA
MASJID AL-ISTI’LA
Sekretaritat RT. 007/002
Desa Kiajaran Kulon Kec. Lohbener Kabupaten Indramayu

Nomor : 001/DKM-AIS/I/2022 Lohbener, 21 Februari 2022

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Piagam Operasional Masjid
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu
Cq. Kepala seksi Bimbingan Masyarakat Islam
Di
Indramayu
Assalamualaikum wr.wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhtadi
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas :
Nama Masjid : Masjid AL-ISTI’LA
Alamat : RT 006/002
Desa Kiajaran Kulon Kec. Lohbener
Kabupaten Indramayu
Nomor Kontak Person : +62 812-2466-9742
Dengan ini kami mengajukan permohonan Piagam Izin Operasional
Masjid. Sebagai pertimbangan Bapak, berikut kami lampirkan
1. Fotocopy akta notaris yayasan;
2. Surat Keterangan Domisili dari Desa;
3. SK Yayasan tentang Susunan Pengurus DKM Masjid;
4. Profil Masjid
5. Fotocopy KTP Pengurus Dewan Kemakmuran Masjid;
6. Foto Masjid;
7. Akta Kepemilikan Tanah
Demikian permohonan ini, atas perkenan Bapak kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamualaikum wr.wb.

Ketua DKM Masjid

Muhtadi
 DKM AL-ISTI’LA
MASJID AL-ISTI’LA
Sekretaritat RT. 007/002
Desa Kiajaran Kulon Kec. Lohbener Kabupaten Indramayu

PROFIL MASJID

I. IDENTIFIKASI MASJID :
1. Nama Masjid : MT AL-ISTI’LA
2. Nama Pimpinan Masjid : Muhtadi
3. Alamat Masjid : RT 006/002 Desa Kiajaran Kulon
Kecamatan Lohbener
4. No. Hp : +62 812-2466-9742
5. Tanggal/Th. Berdiri : 1964
6. Luas tanah : 37 x 19 m2
7. Luas Bangunan : 15 x 25 m2
8. Status Tanah : Milik
9. Jumlah Jama’ah : >50
10. Kelengkapan Masjid : Tempat Wudlu
11. Lain-Lain : tidak memiliki

Indramayu, 21 Februari 2022

Ketua DKM Masjid

Muhtadi
 DKM AL-ISTI’LA
Sekretaritat RT. 007/002
Desa Kiajaran Kulon Kec. Lohbener Kabupaten Indramayu

SURAT KEPUTUSAN
KETUA DKM AL-ISTI’LA
01/SK/DKM-AM /II/2022

TENTANG
PENGANGKATAN PENGURUS DEWAN KEMAKMURAN MASJID AL-ISTI’LA

Menimbang a.:        Bahwa dalam rangka legalitas hukum dan layanan pembinaan oleh
instansi yang berwenang atas Penyelenggaraan Masjid AL-ISTI’LA
dibentuk Pengurus Dewan Kemakmuran Masjid;
b.      Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud butir a
tersebut di atas dipandang perlu diterbitkan Surat Keputusan
Pengangkatan Pengurus Dewan Kemakmuran Masjid.

Mengingat 1.:       Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan
Nasional;
2.     Peraturan Pemerintah Nomor 55 tahun 2007 tentang
pendidikan  Agama dan Pendidikan Keagamaan;
3.     Peraturan Menteri Agama Nomor 18 tahun 2014 tentang
Pendidikan Keagamaan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Pengurus Dewan Kemakmuran Masjid AL-ISTI’LA berhak
mendapatkan Surat Keputusan Pengangkatan dari Pengurus DKM
AL-ISTI’LA;
Kedua : Mengangkat dan menugaskan kepada nama yang tercantum dalam
lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan
dibahas secara musyawarah mufakat;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.
                                                                    
Ditetapkan di   Lohbener     :  
Pada Tanggal        : 1 Februari 2022
Ketua DKM AL-ISTI’LA
 Muhtadi
Lampiran
SURAT KEPUTUSAN
KETUA DKM AL-ISTI’LA
01/SK/DKM-SM/II/2022

SUSUNAN PENGURUS
DEWAN KEMAKMURAN MASJID AL-ISTI’LA
DESA KIAJARAN KULON KECAMATAN LOHBENER
PERIODE TAHUN 2022-2025

NO NAMA JABATAN
1 Muhtadi Ketua

2 Ikfini Sekretaris

3 Rifai Bendahara

Ditetapkan di   Lohbener     :  
Pada Tanggal        : 1 Februari 2022
Ketua DKM AL-ISTI’LA

Muhtadi
 INSTRUMEN DATABASE MASJID

...............................................................................
Nomor ID :
..................................
1. Nama Masjid : MASJID AL-ISTI’LA
2. Alamat Lengkap : RT 006/002 KIAJARAN KULON
Kecamatan : LOHBENER
Kabupaten/Kota : INDRAMAYU
` Provinsi : JAWA BARAT

Titik Koordinat : Lintang Tempat (Ø) : ……………………………………………

Bujur Tempat (λ) : …….………………………………………
Kalibrasi Arah Kiblat : Azimut Kiblat : …….………………………………………
Tgl. Kalibrasi : …….………………………………………

3. Jenis Tipologi Masjid :     Masjid Raya

  Masjid Agung
  Masjid Besar
 √ Masjid Jami
  Masjid Bersejarah
  Masjid di tempat Publik
4. No. Telp/HP : 0812-2466-9742
Email :
……………………………..
Alamat website/media
:
sosial ……………………………..
5. Tahun Berdiri :
9 Agustus 1964
6. Luas Tanah :
37 x 19 M²
7. Luas Bangunan :
15 x 25 M²
………..
8. Status Tanah : Wakaf No. AIW : ……………………
    …
………..
SHM No. SW : ……………………
  …
  BMN

    Girik

  Sewa/Kontrak

200
9. Jumlah Jamaah Masjid : 50 - 100 100 - 150 150 - 200
>
 √      

1 Daya Tampung Maksimal

:
0. Jamaah 800 Orang
1
Jumlah Pengurus/Takmir :
1. 10 Orang
Nama Ketua : Muhtadi

1 Jumlah Imam : 4 Orang

2.
Nama Imam : Muhtadi
Nama Imam : Busyro
Nama Imam : H. Soleh
1
Jumlah Khatib :
3. ................................Orang
Nama Khatib : ..........................................
Nama Khatib : ..........................................
Nama Khatib : ..........................................
1
Jumlah Muazin :
4. ................................Orang
1
Jumlah Remaja :
5. ................................Orang
Nama Ketua Remaja : ..........................................

1 Fasilitas Kelengkapan
:
6. Masjid
 √ Sarana Ibadah   Mobil Ambulance
 √ Tempat Wudhu  √ Perlengkapan Pengurusan Jenazah
 √ Kamar Mandi/WC   Aula Serba Guna
  Pembangkit Listrik/Genset   Toko
Sound System dan
 √ Multimedia   Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
  Penyejuk Udara/AC   Tempat Penitipan Sepatu/Sandal
 √ Kantor Sekretariat   Gudang
  Koperasi   Taman
  Poliklinik  √ Parkir
  Internet/CCTV
  Perpustakaan :
Luas ruangan : .................M²
Rusa
Kondisi Perpustakaan
  Baik   Kurang Baik   k
Jumlah Pengurus
:
Perpustakaan ……………… Orang
Jumlah Kitab Suci (Al-Quran
:
& Hadist) ……………… Eks
Jumlah Buku Agama : ……………… Eks
Jumlah Buku Pengetahuan
:
Umum ……………… Eks
Jumlah Buku Bacaan Anak : ……………… Eks

Fasilitas Ramah Anak :

  Fasilitas Toilet Anak  
  Ruang Laktasi  
  Tempat penyimpanan ASI  
  Tempat bermain anak  
  Pojok baca anak  
Buku bacaan anak
Peralatan permainan edukatif
Ruang belajar anak
Kawasan bebas asap rokok
……………………………………….

Fasilitas Disabilitas dan

:
Lansia
  Toilet khusus disabilitas  
  Tempat wudhu khusus  
  Jalur kursi roda  
  Fasilitas kursi roda  
  Sarana lift disabilitas  
Buku-buku bacaan braile
Papan informasi sarana disabilitas
Jalur khusus tuna netra
Monitor informasi tuna rungu
Kursi shalat lansia
1
Kondisi Fisik Masjid : Baik Kurang Baik
7.  √  
  Rusak Ringan   Rusak Berat

1
:
8. Kegiatan Masjid  √ Menyelenggarakan Ibadah Shalat Fardhu
 √ Menyelenggarakan Shalat Jumat
 √ Kegiatan Hari Besar Islam
 √ Dakwah Islam/Tabliq Akbar
 √ Menyelenggarakan Pengajian Rutin
  Kegiatan sosial ekonomi (koperasi masjid)
  Kegiatan pendidikan
 √ Pemberdayaan Zakat, Infaq dan Shadaqah
 √ Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
  …………………………………………...………

1 √
9. Faham Keagamaan :   Sunni   Syiah   ……...…
2
0. √ ……
. Afiliasi Organisasi :   NU   Muhammadiyah   ……
  Persis   NW

Petugas Kementerian
Pengurus/Takmir Masjid
Agama    

 
   

 
   
(………………………………………… (MUHTADI)
…………….……….)
       

Catatan :
Diberikan tanda contreng (√)
1.
pada kolom jawaban
Tandatangan Ketua Takmir/Pengurus Masjid
2.
dibubuhi stempel.
 KTP PENGURUS MASJID
1. KTP KETUA MASJID

2. SEKRETARIS MASJID

3. BENDAHARA MASJID
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN LOHBENER
KUWU DESA KIAJARAN KULON
Jl.By pass Kiajaran Kulon no 01 – Lohbener Indramayu 45252

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 117/Ds.Kiajaran Kulon-2002/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Kiajaran Kulon Kecamatan
Lohbener Kabupaten Indramayu.
Menerangkan Bahwa :

Nama Lembaga : Masjid AL-ISTI’LA

Ketua Lembaga : Muhtadi
Alamat : RT/RW 006/002 Desa Kiajaran Kulon Kec.
Lohbener

Benar bahwa Nama tersebut diatas berdomisili di Desa Kiajaran Kulon Kecamatan
Lohbener Kabupaten Indramayu.
Demikian surat Keterangan Domisili lembaga ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kiajaran Kulon, 21 Februari 2022