BANTUAN OPERASIONAL MASJID

DAN MUSHALLA TERDAMPAK COVID-19

TAHUN ANGGARAN 2021

Ditujukan Kepada :
MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
Cq. DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM/
DIREKTUR URUSAN AGAMA ISLAM DAN PEMBINAAN
SYARI’AH

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN LAMONGAN
Jl. Veteran Nomor 10 Lamongan
Kode Pos 62212

NAMA MASJID : AL-ABROR

NOMOR ID : 01.4.16.24.27.000025
ALAMAT : SIMBATAN
DESA : SIMBATAN
KECAMATAN : SARIREJO
KABUPATEN : LAMONGAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
 LEMBAGA TA’MIR MASJID NU
MASJID JAMI’ AL-ABROR DESA SIMBATAN
Nomor ID : 02.4.16.24.27.000025 Jenis Tipologi : Masjid Jami’
KECAMATAN SARIREJO KABUPATEN LAMONGAN
BHPNU SK. Kemenkumham RI, Nomor AHU- 119.AH.01.08. Tahun 2013
masjidalabror41@gmail.com

Nomor : SPm-012/LTMNU-000025/27/09/2021 Lamongan, 06 September 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel.
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Bantuan Operasional
Masjid Dan Musholla Terdampak Covid-
19.

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan

Jl. Veteran Nomor 10 Lamongan
C.q. Kasi Bimbingan Masyarakat Islam
di,-
LAMONGAN.

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 574 Tahun
2021 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Masjid dan
Mushalla Terdampak Covid-19 Tahun Anggaran 2021 dan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan Operasional Masjid Jami’ Al-Abror Desa Simbatan serta
untuk pemenuhan Persyaratan Bantuan Operasional tersebut, maka kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUNTAHID
Alamat : Desa Simbatan RT. 003/RW. 001 Kecamatan Sarirejo
Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur
Jabatan : Ketua Ta’mir Masjid Al-Abror
Nomor HP 081332408371
Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Bantuan Operasional Masjid
dan Mushalla Terdampak Covid-19 Tahun Anggaran 2021. Dokumen persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Permohonan Rekomendasi ini diajukan, atas perhatian serta
terkabulnya permohonan kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua Ta’mir Masjid Jami’ Al-Abror

Kepala Desa Simbatan Desa Simbatan

SUTAJI MUNTAHID
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama/KUA
Kecamatan Sarirejo

ROIYAN, S.Ag
NIP : 19721110 200501 1 002
 Nomor ID : 02.4.16.24.27.000025 Jenis Tipologi : Masjid Jami’
KECAMATAN SARIREJO KABUPATEN LAMONGAN
BHPNU SK. Kemenkumham RI, Nomor AHU- 119.AH.01.08. Tahun 2013
masjidalabror41@gmail.com

Nomor : SPm-013/LTMNU-000025/27/09/2021 Lamongan, 06 September 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel.
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Bantuan Operasional Masjid
Dan Musholla Terdampak Covid-19.

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

C.q. Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam/Direktur Urusan
Agama Islam dan Pembinaan Syari’ah.
di,-
JAKARTA.

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 574 Tahun
2021 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Masjid dan
Mushalla Terdampak Covid-19 Tahun Anggaran 2021 dan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan Operasional Masjid Jami’ Al-Abror Desa Simbatan
Kecamatan Sarirejo Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUNTAHID
Alamat : Desa Simbatan RT. 003/RW. 001 Kecamatan Sarirejo
Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur
Jabatan : Ketua Ta’mir Masjid Al-Abror
Nomor HP 081332408371
Dengan ini Mengajukan Permohonan Bantuan Operasional Masjid dan Mushalla
Terdampak Covid-19 Tahun Anggaran 2021. Adapun Dokumen Persyaratan
Sebagaiman Terlampir.
Demikian Proposal Permohonan Bantuan Bantuan Operasional Masjid dan
Mushalla Terdampak Covid-19 Tahun Anggaran 2021 ini kami buat, atas
perhatian dan kesediaan dari Bapak Menteri Agama Republik Indonesia untuk
menyetujui permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua Ta’mir Masjid Jami’ Al-Abror

Desa Simbatan

MUNTAHID
 neuauRus caBANG NAHDLATUL ULAMA
LEMBAGA TA'MIR MA#JID
LTMNU KABUPATEN LAMONGAN
SK. KEMENKUMHAM RI NOMOR AHU-119.AH.01.08 TAHUN 2013
Sekretariat : Gd. PCNU Lt. 2 Jalan Kyai Amin 09 Lamongan HP. 085732368965

SURATKEPUTUSAN
Nomor : 245/PC/LTM-NU/IX/2019

Tentang
Pengesahan Susunan Penguins Ta'mir Masjid Al-Abror
JI. Kyai Yamin Gang Masjid N o. 01 RT. 002 RW. 001 Desa 5irnbatan Kecamatan Sarirejo Kabupaten Lamongan
Masa Khidmat 2019 - 2022

Bismillahirrahmanirrahim. Dengan memohon rahmat & ridlo Ailah SWT, Pengurus Cabang Lembaga
Ta’mir Masjid NU Lamongan, setelah :

MEXfMBANG . a. Bahwa untuk memakmurkan masjid/musholla perlu dibentuk

kepengurusan Takmir Masjid/Musholla
b. Bahwa Lembaga Ta’mir Masjid NU (LTM NU) Cabang Lamongan adalah
perangkat Nahdlatul Ulama yang bertugas melaksanakan kebijakan
Nahdlatul Ulama di bidang pengembangan dan pemberdayaan
masjid/mushollah.
c. Bahwa diperlukan landasan hokum untuk melakukan langkah koordinasi
dan pembinaan dengan masjid/musholla di lingkungan Nahdlatul Ulama.
MENGAGAT . a. Anggaran Dasar Nahdlatul Ulama Bab VII Pasal 15 dan 16.
b. Anggaran Rumah Tangga NU Bab V Pasal 17 dan 18.
c. Peraturan Organisasi yang tertuang dalam akta notaries Munyati Sidlam,
SH l4omor 04 tanggal 10 April 2013 dan SK Kemenkumham Nomor : AHU-
119.AH.01.08 tahun 2013 tentang Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul
Ulama (BHPNU).
d. Keputusan Musyawarah Kerja Cabang 1 PCNU Lamongan tanggal 16 Maret
2019

MEMP£RHATIKAN : Hasil-hasil Program Kerja LTM NU

MEFfUTUSKAh
MENETAPKAN
KESATU Mengesahkan Susunan ltepengurusan Ta’mir Masjid/Musholla
sebagaimana susunan yang tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA Memberi wewenang dan tanggungjawab kepada yang tersebut pada point
satu, untuk menjalankan tugas memakmurkan masjid/mushnlla dengan
mempertahankan pelaksanaan amaliyah ibadah aIa ahlussunnah
waljama’ah an-Nahdliyah di masjid masing-masing.
KETIGA Surat Keputusan ini berlaku hingga tanggal 31 Desember 2022 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana
mestlnya.

Ditetapkan di : LAMONGAN
Pada tanggal :
17 September 2019 M
Pe
Lembaga Ta’ a an
Ketua _ Sekr taris

Drs. OIRUL HUDA, PI.Pst USNUL DA NTO, S.Pd, IIA

Tembusan Kepada Yth :
1. PCNU Lamongan
2. Arsip
 PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA
LEMBAGA TA'MIR MASJID
KABUPATEN LAMDNGAN
LTMN U SK. KEMENKUMHAM RI NOMOR AHU-119.AH.01.08 TAHUN 2 013
Sekretariat : Gd. PCN U Lt. 2 Jalan Kyai Amin 09 jam ongan H P. 08573236B965

Lampiran SK Nomor : 245/PC/LTM-NU/IX/ 2019

Tentang
Pengesahan Susunan Pengurus Ta'mir Masjid Al -Abror
Jl. Kyai Yamin Gang Masjid N n. 01 ftT. 002 RW. 001 Dcsa Simhatan Kccamatan Sarirejn Kabupatcn Lamongan
Masa Khidmat 2019 - 2022

Pelindung

Pembina : PC LTM N U Lamongan

Penasehat : MWC N U Kcc. Sarii cjo
PR N U Routing Sinibatnn

Ketua : Muntahi‹1
We kil : H. M. Iswahyridi
Ketua : Ach. Ch uduri N urha‹li, S.Pd.1
Sekretaris : Akhmad Syu’ur, SH.
Wakil $ekretaris : H. Sulistiyono, ST
Beiidahara : Sttharynnto, S. Pol
Wa kil Bendahara

Seksi — Seksi :
Seksi Bidang Pembangunan Sarana Fisik Rul‹hananto
Rctinnto,
S.Pd
Sukardianto
N urhadi
Rumadi

Seksi Bidang Perlengkapan Sarana lbadah Sami'un

Suwaji
Sunyoto
H. Shokib

Seksi Bidang Usaha dan Koperasi H. Zain i, SH, M M

H. Siiwahih
M. Sultoni
Kaito

Seksi Pendidi kan, Perpustakaan dan Dakwah : Rudianto, S.1P

Bakri, SE.MM
AhJ. R‹›him
I£odir, S. Pd.1

Seltsi Sosial Keniasyarakatan Can H umas Sadi

Kusni
Sutarjn
Abdus Shuinad
Imam Syahyudi
M. And inn
Mr rsa n
Suto
Y
a
h
y
a

M
a
t
a
d
j
i
 PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA
LEMBAGA TA'MIR MA#JID
KABUPATEN LAMONGAN
LTMNU SK. KEMENKUMHAM RI NOMORAHU-119.AH.01.08 TAHUN 2013
Sekretariat : Gd. PCNU Lt. 2 Jalan Kyai Amin 09 Lamongan HP. 085732368965

Seksi Zakat Infaq Shadaqoh (ZIS) dan Wakaf . Abdul Majid

H. Sukirno
Muslikh
Abdul Mujib, S.Th.I

Seksi Pembantu Umum

Roso
Sukono

Nursan
Uman
Ahmad Sairozi
Fathul Mubin

Remaja Masjid Dicky Sko Prastiyo

Atim Rifa'i
fiajar Januar Tri Hendrawan
Muhammad Luqman
Yogi Bayu Rahman
lskandar Sahru Wibowo
Mochamad Fajar Shodiq
Dwi Renda Febrianto
Dwi Rendi Febrianto
Akhmad Zamroni Arif
Richard Eko Satriyo Purnomo
Miftahur Rozi Alfin Nadhiro

Pengu
Lembaga Ta’ gan

Ketua Sek

SXVL D XTO, S.Pd, IIA

 LEMBAGA TA’MIR MASJID NU
MASJID JAMI’ AL-ABROR DESA SIMBATAN
Nomor ID : 02.4.16.24.27.000025 Jenis Tipologi : Masjid Jami’
KECAMATAN SARIREJO KABUPATEN LAMONGAN
BHPNU SK. Kemenkumham RI, Nomor AHU- 119.AH.01.08. Tahun 2013
masjidalabror41@gmail.com

RENCANA ANGGARAN BIAYA

BANTUAN OPERASIONAL MASJID DAN MUSHALLA TERDAMPAK COVID-
19 MASJID JAMI’ AL-ABROR DESA SIMBATAN
JUMLAH DANA Rp. 20.000.000,-

JUMLAH DANA
NO KOMPONEN
(Rp.)
1 Pembelian Alat dan Cairan Disinfektan 6.500.000.-
2 Penyemprotan Disinfektan/Program Sterilisasi Masjid 2.000.000,-

3 Kegiatan Penyelenggaraan Ibadah dan PHBI 4.000.000,-

4 Langganan Daya dan Jasa 5.000.000,-
5 Pemeliharaan dan Perawatan Sarana Prasarana Masjid 2.500.000,-

JUMLAH TOTAL 20.000.000,-

Lamongan, 06 September 2021

Ketua Ta’mir Masjid Jami’ Al-Abror
Desa Simbatan

MUNTAHID
REKENING MASJID JAMI’ AL-ABROR
NO REKENING : 0283216942
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : SP-014/LTMNU-000025/27/09/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNTAHID
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 08 Desember 1959
Alamat : Desa Simbatan RT. 003 / RW. 001
Kecamatan Sarirejo Kabupaten
Lamongan
Jabatan : Ketua Ta’mir Masjid
Nama Masjid : AL-ABROR
Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 574 Tahun 2021 tentang
Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Masjid dan Mushalla Terdampak Covid-19
Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Majid Jami’ Al-Abror Desa Simbatan Kecamatan Sarirejo Kabupaten Lamongan Provinsi
Jawa Timur adalah Tempat Peribadatan/Keagamaan yang masih aktif melaksanakan
Kegiatan Peribadatan/Keagamaan dan menerapkan Protokol Kesehatan 5 M sesuai Surat
Edaran Menteri Agama NO SE 25 TAHUN 2021.
2. Data Masjid Jami’ Al-Abror Desa Simbatan yang kami sampaikan dalam proposal
pengajuan Bantuan Operasional Masjid dan Mushalla Terdampak Covid-19 Tahun
Anggaran 2021 adalah benar adanya.
3. Bertanggung Jawab Mutlak atas penggunaan dana Bantuan Operasional Masjid dan
Mushalla Terdampak Covid-19 Tahun Anggaran 2021 sesuai Keputusan Direktur Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam/Direktur Urusan Agama Islam dan Pembinaan Syari’ah
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Masjid dan Mushalla
Terdampak Covid-19 Tahun Anggaran 2021.
4. Bersedia menggunakan dana Bantuan Operasional Masjid dan Mushalla Terdampak Covid-
19 Tahun Anggaran 2021 sesuai pengajuan yang kami kirimkan.
5. Jika data yang kami sampaikan tidak sesuai dengan regulasi yang berlaku, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan perundang-undangan yang berlaku
tanpa melibatkan pihak manapun juga.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Lamongan, 06 September 2021

Ketua Ta’mir Masjid Jami’ Al-Abror
Desa Simbatan

MUNTAHID
 Nomor: / g§ /Mos/20\ 6

XEMENTERIAN AGAMA
KANTOR
XABUPATEN
LAMONGAN

Dengan ini Kepala

Kantor Kementerian
Agama Kobupaten
Lamongan memberikan
Piagom tercotat kepada :
: AL-
ABItOR
:
ââos/Id
Joml’

: Ds.
Simbot
on Kec.
Sorlrejo
Kob.
Lamong
an

Status Tanah : Wokof

Demikian Piagam
Masjid ini diberikan. sebagai
identitas keberadaan Masjid
fersebut.
 La
m
on
ga
n,
1
Mo
ret
20
16

. x.