LAPORAN HASIL CEK LINGKUNGAN CALON DEBITUR

Nama Calon Debitur : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
Jenis Usaha :………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Usaha :……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Pada hari ini, Tanggal, 2021 saya yang bertandatanngan telah melakukan cek
lingkungan terhadap domisili dan usaha kepada :

CEK KEABSAHAN DOMISILI/TEMPAT TINGGAL

1. Nama :…………………………………………………………………………………….
Hubungan dgn Calon debitur : Ketua RT /RW /Kelurahan
Informasi yang dpt diperoleh :
 Calon debitur : a. Benar tercatat sebagai warga RT /RW sejak ……………..
b. Informasi lain ……..

CEK KEABSAHAN USAHA CALON DEBITUR

2. Nama :…………………………………………………………………………………….
Alamat / No Telepon / HP :……………………………………………………………………………………
Hubungan dgn Calon debitur : Ketua RT /RW / Tetangga / Rekan bisnis.
Informasi yang dpt diperoleh :
 Calon debitur : a. Benar sebagai pemilik usaha…………. Sejak……
b. Informasi lain……..

3. Nama :…………………………………………………………………………………….
Alamat / No. Telepon /HP :……………………………………………………………………………………
Hubungan dgn Calon debitur : Ketua RT /RW / Tetangga / Rekan bisnis.
Informasi yang dpt diperoleh :
 Calon debitur : a. Benar sebagai pemilik usaha…………. Sejak……
b. Informasi lain……..

Demikianlah informasi yang diperoleh sebagai pelengkap data kami untuk dapat diproses lebih lanjut.

MKS/MKA MMM/BM

_________________ ________________