KETERANGAN TENTANG DIRI PESSERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

: Agusty Bayu Murizky
Nomor Induk Siswa Nasional
: 13844/9982909530
Tempat Tanggal Lahir
: Blang Cut, 09 Agustus 1998
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Status Dalam Keluarga
: Anak Kandung
Anak ke
: Satu
Alama Peserta Didik
: Dusun Damai Desa Pulo Ara,
Kec. Kota Juang,
Kab. Bireuen
9. Nomor Telepon Rumah
: 082365147640
10.
Sekolah Asal
: MTsS Darunnajah Jakarta
Selatan
11.
Diterima di sekolah ini
Di kelas
: X MIA 4
Pada Tanggal
: 15 Juli 2013
12.
Nama Orang Tua
a. Ayah
: Mukhlis, A.Md
b. Ibu
: Sadriah, S.Km
13.
Alamat Orang Tua
: Dusun Damai Desa Pulo Ara,
Kec. Kota Juang,
Kab. Bireuen
Nomor Telepon Rumah
: 08116701106
14.
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
: Wiraswasta (Kontraktor)
b. Ibu
: PNS (Dinas Kesehatan Kabupaten
Bireuen)
15.
Nama Wali Peserta Didik
: Amiruddin
16.
Alamat Wali Peserta Didik
: Lambhuk
Nomor Telepon Rumah
: 081269293099
17.
Pekerjaan Wali peserta Didik
: PNS (Dinas Pariwisata
Provinsi Aceh)

Banda Aceh, 15 Juli 2013

Kepala Sekolah,

Drs. Zulkarnain
NIP: 19561010 197903 1 008