Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Pasien (Ny. Ani Sutisna) koma setelah meminum obat Glikazid 80mg 3 kali sehari

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Rambo (Poli Anak)

Anggota 1.Dr. Slamet (Poli umum)
(pastikan semua area 2. Dr. Boy (PMKP)
terkait terwakili) 3. Rita, S.Farm, Apt (R.Obat)
4. Bujang, AMd, (R.Obat)
5. Juwita, S.Kep (Ketua Tim Mutu)
Petugas pencatat
(notulis) Romeo, SKM, MKes

3. Tanggalpelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

 20 Mei 2016 5 Juli 2016

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasilangsung:

Pasien banyak pada waktu kejadian

Petugas apotek 2 orang dibantu cleaning service 2 orang (yang tidak terlatih)
Ada kejadian pada saat itu anak terpeleset sehingga CS yang membantu disuruh membersihkan kamar mandi

b. Dokumen:

1. Nama pada resep tidak lengkap, hanya ditulis Ani.S

2. Ny. Ani Sutrisna mendapat nomer antrian resep 211
3. Pada hari yang bersamaan ada 4 resep dengan nama Ani. Ada satu orang pasien dengan nama Ani Saputra dengan kasus
diabetes dengan nomer antrian 205
c. Wawancara:

1. Ruang Farmasi baru menyusun dokumen untuk akreditasi (masih dalam bentuk draf
2. Ruang Farmasi kekurangan tenaga
3. Obat disiapkan dan diserahkan oleh Cleaning Service

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

08.00 10.00 10.15 10.15-12.10 12.15

Kejadian Mendafar Diperiksa Dokter Memberikan resep Menunggu di r. Menerima obat

ke ruang farmasi Tunggu farmasi

Informasitambahan - - - - Obat diberikan oleh

CS pada saat yg
bersamaan ada
kejadian anak
kepleset sehingga
tenaga CS lain
membersihkan
 kamar mandi

Good Practice - - - - -
(kalauada)

MasalahPelayanan Tenaga Farmasi

kurang

e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu
Dr.Slamet 10.00
Retno 12.15

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:
 Masalah Penjelasan
1.Penulisan identitas pasien tidak lengkap 1. hanya ditulis Ny. Ani S., tidak ada umur
2.Kesalahan pemberian obat karena identitas mirip 2. Pada hari itu ada pasien lain dengan nama yang mirip

5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah: Penulisan identitas pasien pada resep tidak lengkap

Mengapa Karena dokter hanya satu orang menulis resep buru-buru
Mengapa Pasien banyak
Mengapa Pasien banyak karena pada hari pasaran

Masalah: Kesalahan pemberian obat karena identitas mirip

Mengapa Tidak dilakukan konfirmasi dan verifikasi pada pasien
Mengapa Penyiapan obat dan penyerahan obat dilakukan oleh tenaga yang tidak kompeten
Mengapa Tenaga kefarmasian kurang
Mengapa Belum ada regulasi tentang penyiapan dan pemberian obat

b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Identitas pada Resep harus YA

ditulis lengkap
Obat disiapkan dan diberikan
oleh tenaga kefarmasian
Sebelum menyerahkan obat
dilakukan konfirmasi dan
verifikasi
Identitas tidak ditulis lengkap
YA
Obat disiapkan dan diberikan oleh CS
Tidak dilakukan konfirmasi dan verifikasi
identitas YA
c. Analisisvpertahanan (barrier):
Pertahanan (barrier)apasaja yang
sudahadaterkaitmasalahini
Pasien sudah ditangani oleh dokter Ada
Pasien mendapat nomer antrian Ada
Konfirmasi dan verifikasi identitas Tidak
Penanggungjawab apotek adalah Apoteker YA
ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,
(barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya
Menulis identitas pada resep tidak
lengkap
Petugas tidak memperhatikan nomer
antrian
Karena tidak dilakukan
Tidak melakukan monitoring
SPM tenaga yang menyiapakan dan Tidak Petugas CS yangmenyiapkan dan
memberikan obat adalah AA memberikan obat

d. Analisis dengan diagram RCA / Akar Pohon Masalah:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Budaya: hari pasaran, kunjungan pasien meningkat
kesehatan
Regulasi: Distribusi (penempatan, pemindahan dll) tenaga diatur oleh Pemkab
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan Kepala Puskesmas belum membuat kebijakan tentang masalah kepegawaian sesuai SPM
manajemen
b). Kebijakan internal SK belum ada
c). Prosedur (SOP) Belum ada SOP
d). Administrasi Tidak jelasnya sistem antrian
e). Budaya keselamatan Identifikasi pasien (konfirmasi dan verifikasi) tidak dilakukan
f). Sumber daya manusia Tenaga dokter dan kefarmasian kurang
g). Pendidikan/pelatihan/ Tenaga tidak sesuai kompetensi / tidak pernah dilatih
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan -
b). Lingkungan Pasien banyak
c). Peralatan/perlengkapan -
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi Tidak dilakukan
b). Konsistensi pelaksanaan Kurang
tugas
c). Kepemimpinan dan Kurang
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap Kurang
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi Tidak sesuai kompetensinya
b). Stressor fisik Banyak pasien, kecapaian
c). Stressor mental Banyak pasien, konsentrasi kurang
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Belum ada SOP
b). Ketersediaan dan akurasi -
hasil test
c). Faktor penunjang dalam -
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas -
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien Usia manula
b). Faktor personal Anak pasien mendesak petugas untuk segera diberikan obat krn akan berangkat kerja
 (kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan Terapi sudah sesuai tapi salah dalam pemberian obat
d). Riwayat penyakit Penyakit THT
e). Hubungan interpersonal Tidak mengenal pasien
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan Kurang
b). Komunikasi tertulis -

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
dibutuhkan
Tenaga dokter Mengusulkan Kepala TU Kepala Puskesmas 19 Juni 2016 Tenaga dokter Surat usulan
kurang penambahan sesuai analisa
tenaga dokter beban kerja
Tenaga Mengusulkan Kepala TU Kepala Puskesmas 19 Juni 2016 Tenaga farmasi Surat usulan
kefarmasian penambahan sesuai analisa
kurang tenaga farmasi beban kerja
 Pemberi obat Mengusulkan Kepala TU Kepala Puskesmas 19 Juni 2016 Narasumber Surat usulan
tidak kompeten pelatihan pelatihan,
anggaran untuk
pelatihan
SOP dan SK SOP dan SK Tim Mutu Ketua Tim Mutu 19 Juni 2016 Acuan untuk SOP dan SK yang
belum ada yang berkaitan Admen dan membuat SK sudah disahkan
dengan UKP dan SOP kepala puskesmas
ketenagaan,
kefarmasian
segera dibuat

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.

Sudah dibuatkan laporan kepala puskesmas. Hasil pelaksanaan berupa surat usulan permohonana penambahan tenaga dokter dan kefarmasian
serta SOP dan SK yang sudah dibuat dan disahkan oleh tim Mutu Puskesmas.