Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN BRATAN I NO.71

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tegal Keputren RT 03 RW V Pajang Kec. Laweyan
Kota Surakarta Kode Pos 57146

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA

BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI
DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Marfauzi, S.Pd., M.Pd.
2. N I P : 19661127 199003 2 007
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina Tk. I/ IVB
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 10 Januari 2012
5. Tempat/tanggal lahir : SUKOHARJO tgl. 27 November 1966
6. Jenis kelamin**) : Laki-laki/Wanita
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : CANGAKAN
: RT/RW (RK) : 4/ 3
: Desa ( Kelurahan ) : WIROGUNAN
: Kecamatan : GATAK
: Kabupaten/Kota : SUKOHARJO