PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Kop Sekolah

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PERSIAPAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTM TERBATAS)
JENJANG SEKOLAH DASAR SEMESTER II TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD___________________________
NPSN :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Akan melaksanakan kegiatan belajar mengajar Semester II Tahun Pelajaran 2021/2022

sesuai dengan Surat Edaran Bupati dan Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Sanggau;
2. Sanggup melaksanakan secara ketat Protokol Kesehatan Covid-19 di Satuan Pendidikan
yang saya pimpin;
3. Bertanggung jawab penuh terhadap penerapan Protokol Kesehatan Covid-19 pada
seluruh warga sekolah (Guru, Staf, Siswa, dan Orang Tua);
4. Memenuhi dan melaksanakan seluruh item yang terdapat dalam daftar periksa kesiapan
sekolah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi terlampir;
5. Membentuk Satuan Tugas (Satgas/Kader) Penegak Protokol Kesehatan di Sekolah;
6. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku apabila melanggar
ketentuan yang sudah diatur dalam Surat Edaran Bupati Sanggau dan Surat Edaran
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sanggau.

Demikian pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab
penuh terhadap

_______________, Desember 2021

Kepala SDN________________
Materai
Rp.10.000

Nama
NIP.

Mengetahui

Pengawas Sekolah Ketua Komite Sekolah

SD_____________________

Nama Nama
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Kop Sekolah

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SEKOLAH

MENJALANKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
JENJANG SD SEMESTER I, TP.2021/2022

Ketersediaan Keterangan (diisi

dengan jumlah
No Uraian
Ada Tidak dan alasan jika
belum tersedia)
Tempat cuci tangan dengan air mengalir di luar
1
kelas / di depan masing-masing kelas
Sabun pembersih tangan disetiap tempat cuci
2
tangan atau hand sanitizer
3 Masker untuk peserta didik dan guru
4 Thermogun (pengukur suhu tubuh tembak)
5 Pembasmi kuman (disinfektan)
6 Alat semprot disinfektan
7 Face Shield/pelindung wajah (tidak wajib)
8 Toilet bersih
Koordinasi dengan pelayanan kesehatan seperti
10
puskesmas, klinik, rumah sakit, atau lainnya
Persetujuan dari orang tua/wali peserta didik dan
11
komite sekolah (wajib).
Satgas/Kader penegak protokol kesehatan sekolah
12
(tingkat sekolah)
Tanda jaga jarak 1,5 meter dan berisi maksimal
13
20 peserta didik per kelas
14 Tanda jaga jarak di tempat cuci tangan
15 Tanda jaga jarak di tempat parkir sekolah
16 Tanda area wajib masker di sekolah

Dengan ini, saya Kepala SD_____________________________________menyatakan bahwa

pengisian daftar periksa sesuai dengan kondisi sebenarnya di sekolah, dan saya
bertanggungjawab penuh terhadap data tersebut.

...................., Desember 2021

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP.

Mengetahui

Pengawas Sekolah Ketua Komite Sekolah

SD_____________________

Nama Nama
NIP.
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua/Wali siswa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NISN :
Kelas :
Alamat :

*Mengijinkan/Tidak mengijinkan anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di

SD__________________________________________________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan dari
pihak manapun.

___________, ________Desember 2021

ttd

Nama Orang Tua/Wali

*Coret sesuai dengan rekomendasi orang tua/wali

*Surat pernyataan Orang Tua/Wali siswa untuk arsip sekolah, tidak perlu diupload
 SURAT PERNYATAAN
KETUA KOMITE SEKOLAH
SD________________________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Surat Pernyataan dari orang tua siswa SD___________________________dan

daftar periksa kesiapan sekolah menjalankan pembelajaran tatap muka, saya selaku Ketua
Komite Sekolah SD____________________________memberikan rekomendasi kepala Kepala
Sekolah untuk melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka yang dijalankan dengan
memperhatikan secara ketat Protokol Kesehatan Covid-19.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksanaan dari
pihak manapun.

___________, ____Desember 2021

Ttd dan cap komite

Nama Ketua Komite Sekolah

Saksi
Perwakilan Orang Tua/Wali Siswa (nama dan ttd)

Kelas 1____________________________

Kelas 2____________________________

Kelas 3____________________________

Kelas 4____________________________

Kelas 5____________________________

Kelas 6____________________________

*Jumlah perwakilan orang tua/wali yang menandatangani disesuaikan dengan jenjang pendidikan
*Surat pernyataan Ketua Komite untuk arsip sekolah, tidak perlu diupload