SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Jajang Diana

Umur : 29 Tahun
Alamat : Dusun Patrol RT 015/004 Sukarasa, Darma, Kuningan
Telp : 081320169699
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orangtua/*suami/*istri
/*anak/*wali dari :

Nama : Ny. Ning Sumarni

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahu
Alamat : Dusun Patrol RT 015/004 Sukarasa, Darma, Kuningan

Dari penjelasan yang telah diberikan saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
keadaan pasien tersebut, maka kami menolak untuk dilakukan tindakan transfusi darah.
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 19 Agustus 2018

Pukul : 12:11 WIB

Yang memberi penjelasan, Keluarga/saksi

Dyna Kassandra, Am.Keb. ( )