Ff,E ND, : E215194E29 15 Jul.

26tE 9:15t1t"1 Pt

PEMERI NTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

JAIfiRTA
EADAN PELAYA].IAN TERPADU gATu PINTU
Jl' Kebon $irih lr,tomor 1E Elok H Lantal 1g, Tclcpon :021.3822968,
Fax:021-3841820
JAKARTA, Kode pm I 101 10

Nomor
l{ Jenuart 201f
00 1 /875/3 1 / 1,77 8t201 5 Kepada
Slfat Penting Yth. Pimplnan PI. Ternpo
Lampiran Cabang Cenglcarung
Hal Persetujuan Pergantian pimplnan Jln.Raya Kemunlng I No l
Cabqng dan Penf,nggung Jawab Sumur Bor Gengkarerrg
Teknis Pedagnng Besar Farmiii Jakarta Barat
Obat PT. Tcmpo Cabang DI
CengkaronE Jaltarta

sehubungan dengan surat pimpinan pr. Tempo cabang cengltareng, tf,nggal

5 Januari 2015 Nomor 001/EM/cKG/l/ExTl201s perthal pErmohonan Rirgantiun
Pimpinan cabang dan Apoteker penanggung Js\veb reknis pr.Tempo iauang
Cengkareng, rnaks dengan ini dlsampalkan bahua Badan Pelayanan rerpadu $atu
Pintu Provinsi DKI JakertE mornberikan peraetujuan tereebut dengan ketentuan eebagni
btrikut;
1. Alamat Kantor oan cabenE : Jln,Raya Kemuning 1 No 1 Surnur Bor
Cerqkareng Jakarta Barat,
2, Pimpinan Cabang Lcrna r Birma Suranto
Pimpinan Cabang Baru : Tan Al Ju, SE
3. cabang PBF harue mampunyai p€nanggung jawab Apotekar yang bekega penuh
pada Cabang Podagang Besar Farmari.
Nama Penanggung Jaweb Teknls Lama : Desl Reetiana,S.Fann,Apt
Nomor STRA 1
gE 1 1 z03/STRA-UM P/2005/27294
Nama Pcnanggung Jawab Taknic Baru Enl Rakhmayani,S,Si,Apt
Nomor STRA 1 985030 7/SrRA-ErNt2009l21 0s8

4, l{aruE memetuhl Peralunan Perundan grundan gan yeng berlrku.

5. Melaksanaltan dokumentaai pengadaarr, penylmpanan dan penplurin perbekslan
Farmaei.
wajib memberitahukan dan malaporkan apablla terjadi p€rubsngn pimpinan
Cabanffpep8ntlsn Penanggung Jawah Teknls atau pirrdah atemat kantor,gudang
dan Elau Pedagang Besar Farmesi Cabang teegbut tldqk aktf lagi melakukan
kcgiatan wahanya.
7. Pengakuan Pedagang Besar Farmasi Cabang berlaku sampai dengan 11 September
2017 (mengikutljangka waklu irln PBF Purat l.,lomor: HK,07.01M399/12).
Demikian untuk dilaksanakan sebadaimana meettnya.

Terpadu SEh Plntu

lbultota JEkarta

,/
Hidayat
1181984101001
Ternbu$an:
1. MEnteriKeBEhatan Rl
2. Kepale Bslai Beear POM diJakarta
' 3. Dinaa Koschatan Provinai DKlJskafia
4. GP Fermasi DKI Jakarta
,. Kernrltat !1t'rrcabut diln tll't1'utukun lidlrk hcrlnhu lagi suiut kepaler Dinus Keschrrtuu Proyinsi
Bttttletr N-(rntr,tr 1-'l3r'lS6lli(esilVi{.19 pcrihal pr'nt:nkufln p*-ndiriart crihnng Pr:da,unng

llusni Ixn'llrrsi P'l'. Birra Sur: Irrirrul.

Krlimn : Perrgrlrttirrr PIJF ci:rhang herlrrkrr S llirna)tnhurr lrr,.ngi[qrti rrtarst hrrlitlcu izirr lrBF

Kccnun: Kcpuu.,surr irri rrruIni bcl'ltku prdlr rrrruglrl rliterripkrrn

Ditctapktrn di : Scrang
.Ptrda tarrggal ; la .M{i l0 | l
KEPA.LA DINAS

n* I-lterun Madlrr
NlP. 19550515
19550r 198312 l

'l'cnrlrusurt
Ecpurll Y'th:
l, Drrelttur Jetrtlt'ul FlLnil Kftitrrltllsiilu tliut nlrtt l(elcltltu, Kr:rnckcs ltI
?, Kcpnla Bariutt Pcng.arvits Obnt elan i\'ltrktrttitt:
3" Kepllir B.rl'ri Btsrrr [ON'l Srt*ng
.1. Keunla Dinas Kcsehirtar:, Kotit Targcritng
5. C,,rhrrngurt Ptrttsuhar,rn Furtttusi Indtnresiu di .lirliartir