Lampiran 4

Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.028.012.532111

/UPP-

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 70.000.000,-

Terbilang

: Tujuh puluh juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Lemari besi sebanyak 10

(sepuluh) unit dan Filing kabinet 10 (sepuluh) unit pada Kantor
UPP Pamanukan
Pamanukan, Januari 2015
CV. JASA BANGUN SARANA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, Januari 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : KU.103/ 1 / 5 / UPP- Pmk-2013
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: Drs.E. GUNADI.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no.27 - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 1

(satu) unit Meja UPS pada Kantor UPP Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 25-02-2013 s/d 03-03-2013

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. 022.04.2.521311/2013 Tanggal, 05 Desember 2012 dibayarkan
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran fisik Pekerjaan
yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas nama
CV.NATA JAYA yang beralamat di Jalan Raya Pulau Kalimantan No.27 Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan, 25 Pebruari 2013

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 199112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/09/01/2013
Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua ribu Tiga Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1/5/UPP-Pmk-2013 Tanggal, 25 Pebruai 2013 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Meja UPS

Volume Satuan

Keterangan

Unit

Rp. 2.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 12/CV.NJ/04/01-2013
Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Pebruari Tahun Dua ribu Tiga Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Drs.E.GUNADI.MSi
19610518 198112 1 001
Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Jl. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)

2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan SPK No.
KU.103/4/01/UPP-Pmk-2013 tanggal 01 Pebruari 2013.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan dari PIHAK KEDUA hasil Pekerjaan tersebut
dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
YANG MENERIMA
PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA
DIREKTUR CV.NATA JAYA

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PR..802/
1.

/ / UPP- Pmk-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: Drs.E. GUNADI.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no.27 - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Pemeliharaan Sped Boat V-17 pada Kantor UPP Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 45.000.000,- (Empat Puluh lima juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 06-01-2014 s/d 13-01-2014

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No.SP.DIPA 022.04.2.521311/2013 Tanggal, 05 Desember 2013
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas
nama CV.NATA JAYA yang beralamat di Jalan Raya Pulau Kalimantan No.27 Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan,06 Januari 2014

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 199112 1 001

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PR.802/
1.

/ / UPP- Pmk-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: Drs.E. GUNADI.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no.27 - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 1

(satu) unit Meja UPS pada Kantor UPP Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 15-01-2014 s/d 21-01-2014

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. 022.04.2.521311/2014 Tanggal, 05 Desember 2013 dibayarkan
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran fisik Pekerjaan
yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas nama
CV.NATA JAYA yang beralamat di Jalan Raya Pulau Kalimantan No.27 Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan,15 Januari 2014

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 199112 1 001

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PR.802/
1.

/ / UPP- Pmk-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: Drs.E. GUNADI.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no.27 - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 1

(satu) unit Meja Gambar pada Kantor UPP Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 15-01-2014 s/d 24-01-2014

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. 022.04.2.521311/2014 Tanggal, 05 Desember 2013 dibayarkan
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran fisik Pekerjaan
yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas nama
CV.NATA JAYA yang beralamat di Jalan Raya Pulau Kalimantan No.27 Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan,15 Januari 2014

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 199112 1 001

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PR.802/
1.

/ / UPP- Pmk-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: Drs.E. GUNADI.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no.27 - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 2

(dua) unit Meja Kerja Pegawai Lama pada Kantor UPP
Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

c. Harga Borongan

d. Waktu Pelaksanaan

Kantor UPP Pamanukan

Rp. 2.200.000,- (Dua juta Dua ratus ribu rupiah)
17-01-2014 s/d 22-01-2014
2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. 022.04.2.521311/2014 Tanggal, 05 Desember 2013 dibayarkan
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran fisik Pekerjaan
yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas nama
CV.NATA JAYA yang beralamat di Jalan Raya Pulau Kalimantan No.27 Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan,17 Januari 2014

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 199112 1 001

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PR.802/
1.

/ / UPP- Pmk-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: Drs.E. GUNADI.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no.27 - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 2

(dua) unit leptop dan 1 (satu) unit Printer pada Kantor UPP
Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

c. Harga Borongan

d. Waktu Pelaksanaan

Kantor UPP Pamanukan

Rp. 26.000.000,- (Dua puluh enam juta rupiah)
21-01-2014 s/d 24-01-2014
2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. 022.04.2.521311/2014 Tanggal, 05 Desember 2013 dibayarkan
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran fisik Pekerjaan
yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas nama
CV.NATA JAYA yang beralamat di Jalan Raya Pulau Kalimantan No.27 Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan,21 Januari 2014

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 199112 1 001

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PR.802/
1.

/ / UPP- Pmk-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: Drs.E. GUNADI.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no.27 - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 5

(lima) unit kursi rapat pada Kantor UPP Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 3.750.000,- (tiga juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 21-01-2014 s/d 28-01-2014

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. 022.04.2.521311/2014 Tanggal, 05 Desember 2013 dibayarkan
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran fisik Pekerjaan
yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas nama
CV.NATA JAYA yang beralamat di Jalan Raya Pulau Kalimantan No.27 Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan,21 Januari 2014

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 199112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

: 2014
: / /UPP-Pmk-2014
: 1959.028.012.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 2.000.000,-

Terbilang

: Dua Juta Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Meja UPS sebanyak 1 (satu)

unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, Januari 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, Januari 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007

Tanggal : 28 Desember 2007

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

: 2014
: / /UPP-Pmk-2014
: 1959.028.012.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 10.000.000,-

Terbilang

: Sepuluh juta Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Meja Gambar sebanyak 1

(satu) unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, Januari 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, Januari 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan

Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

: 2014
: KU.107/ 1/ 1 /UPP: Pmk-2014
1959.994.002.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 2.200.000,-

Terbilang

: Dua juta dua ratus ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Meja kerja unutuk pegawai

lama sebanyak 2 (dua) unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, 22 Januari 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, 22 Januari 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

: 2014
:
KU.107/1/3/UPP: Pmk-2014
1959.034.012.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 26.000.000,-

Terbilang

: Dua puluh enam juta Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa leptop sebanyak 2 (dua) unit

Dan printer 1 (satu) unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, 24 Januari 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, 24 Januari 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007

Tanggal : 28 Desember 2007

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

: 2014
: KU.107/1 / 3 /UPP: Pmk-2014
1959.033.011.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 3.750.000,-

Terbilang

: Tiga juta tujuh ratus lima puluh ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa kursi rapat 5 (lima) unit pada

Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, 28 Januari 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, 28 Januari 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014

Pada hari ini Selasa Tanggal dua puluh delapan Bulan Januari Tahun Dua ribu empat
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PR.802/ / /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 21 Januari 2014 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Kursi rapat

Volume Satuan

Keterangan

Unit

Rp. 3.750.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh satu bulan Januari tahun dua ribu empat Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PR.802/ / /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 15 Januari 2014 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Meja UPS

Volume Satuan

Keterangan

Unit

Rp. 2.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014

Pada hari ini jumat tanggal dua puluh empat bulan Januari Tahun Dua ribu empat Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PR.802/ / /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 15 Januari 2014 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Meja Gambar

Volume Satuan

Keterangan

Unit

Rp.10.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh dua bulan januari tahun dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PR.802/ / /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 17 Januari 2014 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Meja Kerja

Volume Satuan
3

Unit

Keterangan
5
Rp.2.200.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014
Pada hari ini jumat tanggal dua puluh empat bulan januari tahun dua ribu empat belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL/1 /2 /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 20 Januari 2014 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Leptop Toshiba M840-1071

Printer With Canon PIXMA MG2570

2
1

Unit
Unit

Rp.24.000.000,Rp. 2.000.000,-

1
2

Volume Satuan

Keterangan

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Pesanan Barang yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

: 2014
: KU.003 /
/UPP: Pmk-2014
1959.994.002.523121

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 45.000.000,-

Terbilang

: Empat puluh lima juta Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pemeliharaan Sped Boat V-17 pada Kantor UPP Pamanukan

Pamanukan, 15 Januari 2014

CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, 15 Januari 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
Tahun
Anggaran
Nomor Bukti
MAK

: 2013
: / /UPP-Pmk-2013
: 1959.028.011.012.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 2.000.000,-

Terbilang

: Dua Juta Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Meja UPS sebanyak 1 (satu)

unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, 03 Maret 2013
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, 03 Maret 2013
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 12/CV.NJ/ / /-2014
Pada hari ini senin tanggal tiga belas tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Drs.E.GUNADI.MSi
19610518 198112 1 001
Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Jl. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)

2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan
No.PR.802/01/01/UPP-Pmk-2014 tanggal 06 Januari 2014.

sesuai

dengan

SPK

2. PIHAK KESATU menerima penyerahan dari PIHAK KEDUA hasil Pekerjaan tersebut
dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
YANG MENERIMA
PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA
DIREKTUR CV.NATA JAYA

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 12/CV.NJ/ / /-2014
Pada hari ini rabu tanggal dua puluh dua tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Drs.E.GUNADI.MSi
19610518 198112 1 001
Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Jl. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)

2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan
No.PR.802/01/02/UPP-Pmk-2014 tanggal 17 Januari 2014.

sesuai

dengan

SPK

2. PIHAK KESATU menerima penyerahan dari PIHAK KEDUA hasil Pekerjaan tersebut
dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
YANG MENERIMA
PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA
DIREKTUR CV.NATA JAYA

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ 1 / 4 /2014
Pada hari ini rabu tanggal dua puluh dua bulan januari tahun dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan surat pesanan barang Nomor PL.106./ 1 / 1 /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 13 Maret 2014
PIHAK KEDUA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut
dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Volume Satuan

Keterangan

Meja Rapat

Unit

Rp.10.000.000,-

Meja Kerja

Unit

Rp. 2.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Pesanan Barang(SPB) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014
Pada hari ini jumat tanggal dua puluh empat bulan januari tahun dua ribu empat belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor PL106/ 1 / 2 /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 20 Januari
2014 PIHAK KEDUA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK
KESATU
sebagaimana
tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Volume Satuan

Keterangan

Leptop

Unit

Rp.24.000.000,-

Printer

Unit

Rp. 2.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014
Pada hari ini selasa tanggal dua puluh delapan bulan januari tahun dua ribu empat belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan surat pesanan barang Nomor PR.106/ 1 / 3 /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 20 Januari
2014 PIHAK KEDUA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK
KESATU
sebagaimana
tersebut dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Kursi rapat

Volume Satuan

Keterangan

Unit

Rp. 3.750.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)

Direktur

NIP.19610518 198112 1 001

PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PESANAN BARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan
Bertindak dan untuk atas nama
Alamat

:
:
:
:

LIBI KUSTIADI
Direktur
CV. NATA JAYA
Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Menyatakan bahwa saya siap untuk melaksanakan Pekerjaan Pesanan Barang

Berdasarkan surat pesanan barang Nomor PR.106/ 1 / 1 /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 16 Januari
2014 .

PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PESANAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: LIBI KUSTIADI

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak dan untuk atas nama

: CV. NATA JAYA

Alamat

: Jl, Pulau Kalimantan No: 27 Subang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk melaksanakan Pekerjaan Pesanan
Barang berupa 2 (dua) unit Meja Kerja sesuai dengan Surat Pesanan Barang no:PL.106/1/1 UPPPmk-2014 tanggal 16 Januari 2016 .Pada Kantor UPP Pamanukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Subang, 16 Januari 2014

Yang membuat Pernyataan
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DirektUR

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PESANAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: LIBI KUSTIADI

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak dan untuk atas nama

: CV. NATA JAYA

Alamat

: Jl, Pulau Kalimantan No: 27 Subang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk melaksanakan Pekerjaan Pesanan
Barang berupa 2 (dua) unit leptop dan 1 (satu) unit Printer sesuai dengan Surat Pesanan Barang
no:PL.106/1/2 UPP-Pmk-2014 tanggal 20 Januari 2016 .Pada Kantor UPP Pamanukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Subang, 20 Januari 2014

Yang membuat Pernyataan
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktu

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PESANAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: LIBI KUSTIADI

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak dan untuk atas nama

: CV. NATA JAYA

Alamat

: Jl, Pulau Kalimantan No: 27 Subang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk melaksanakan Pekerjaan Pesanan
Barang berupa 5 (lima) unit kursi rapat sesuai dengan Surat Pesanan Barang no:PL.106/1/3 UPPPmk-2014 tanggal 20 Januari 2016 .Pada Kantor UPP Pamanukan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Subang, 20 Januari 2014

Yang membuat Pernyataan
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PESANAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: LIBI KUSTIADI

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak dan untuk atas nama

: CV. NATA JAYA

Alamat

: Jl, Pulau Kalimantan No: 27 Subang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk melaksanakan Pekerjaan Pesanan
Barang berupa 1 (satu) unit meja rapat dan 1 (satu) Meja Kerja sesuai dengan Surat Pesanan
Barang no:PL.106/1/1 UPP-Pmk-2014 tanggal 13 Maret 2014.Pada Kantor UPP Pamanukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Subang, 14 Maret 2014

Yang membuat Pernyataan
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PESANAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: LIBI KUSTIADI

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak dan untuk atas nama

: CV. NATA JAYA

Alamat

: Jl, Pulau Kalimantan No: 27 Subang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk melaksanakan Pekerjaan Pesanan
Barang berupa 3(tiga) unit lemari besi dan 1(satu) Meja rapat sesuai dengan Surat Pesanan
Barang no:PL.106/1/2/ UPP-Pmk-2014 tanggal 20 Maret 2014.Pada Kantor UPP Pamanukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Subang,
Maret 2014
Yang membuat Pernyataan
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ 2 / 4 /2014
Pada hari ini rabu tanggal dua puluh dua bulan januari tahun dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan surat pesanan barang Nomor PL.106./ 1 / 2 /UPP-Pmk-2014 Tanggal, 20 Maret 2014
PIHAK KEDUA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut
dibawah ini :
No

Jenis/Spesifikasi Barang

Volume Satuan

Keterangan

Lemari Besi

Unit

Rp.12.000.000,-

Meja Rapat

Unit

Rp. 8.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Pesanan Barang(SPB) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007

Tahun
Anggaran
Nomor Bukti
MAK

:
: 2014
:
KU.003 / 1/4 /UPPPmk-2014
1959.028.011.012.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 12.000.000,-

Terbilang

: Dua belas juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Meja rapat sebanyak 1 (satu)

unit dan Meja kerja 1 (satu) Unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, April 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, April 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

:
: 2014
: KU.003 / 2/4 /UPPPmk-2014
1959.028.011.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 20.000.000,-

Terbilang

: (Dua puluh juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Lemari besi sebanyak 3 (tiga)

unit dan Meja rapat 1 (satu) Unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, April 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, April 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Saudara:

A N A M A

: ACE SAEPUDIN

B NI P

: 19721017 199312 1 001

C PANGKAT/GOL RUANG : PENATA MUDA (III/a)

D. JABATAN
E. UNIT KERJA

: BENDAHARA PENGELUARAN
: KANTOR UPP PAMANUKAN

Pada bulan januari telah melaksanakan Tugas Tambahan sebagai berikut:

1. Rekonsiliasi dengan eselon 1
2. Rekonsiliasi dengan KPPN
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Pamanukan, 30 Januari 2014
Bendahara Pengeluaran

ACE SAEPUDIN
Penata Muda (III/a)
NIP.197210171993121001

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Saudara:

A N A M A
B NI P

: ACE SAEPUDIN
: 19721017 199312 1 001

C PANGKAT/GOL RUANG : PENATA MUDA (III/a)

D. JABATAN
E. UNIT KERJA

: BENDAHARA PENGELUARAN
: KANTOR UPP PAMANUKAN

Pada bulan Pebruari telah melaksanakan Tugas Tambahan sebagai berikut:

1. Sosialisasi Rencana Penarikan Di KPPN

2. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Pamanukan, 28 Pebruari 2014
Bendahara Pengeluaran

ACE SAEPUDIN
Penata Muda (III/a)
NIP.197210171993121001

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Saudara:

A N A M A
B NI P

: ACE SAEPUDIN
: 19721017 199312 1 001

C PANGKAT/GOL RUANG : PENATA MUDA (III/a)

D. JABATAN
E. UNIT KERJA

: BENDAHARA PENGELUARAN
: KANTOR UPP PAMANUKAN

Pada bulan Maret telah melaksanakan Tugas Tambahan sebagai berikut:

1. Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran dengan Kantor Pusat
2. Tata Cara Revisi dengan Kanwil Perbendaharaan

2. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Pamanukan,31 Maret 2014
Bendahara Pengeluaran

ACE SAEPUDIN
Penata Muda (III/a)
NIP.197210171993121001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/CV.NJ/ / /2014
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan April Tahun Dua ribu empat belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs.E.GUNADI.MSi
NIP
: 19610518 198112 1 001
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No.27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/115/UPP-Pmk-2014 Tanggal, 22 April 2014 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

1
1
2
3
4
5
6
7
8

2
Kertas Kop
Kertas HVS A4
Sepidol
Tinta Printer
Katrik
Plesdis
Pensil
Map

Volume Satuan

Keterangan

3
6
5
10
2
5
10
1

Rim
Rim
Buah
Botol
Buah
Buah
Buah
Pak

Rp. 1.050.000,Rp. 300.000,Rp. 50.000,Rp. 100.000,Rp. 550.000,Rp. 500.000,Rp.

20.000,Rp.

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIAD
Direktur
Drs.E.GUNADI.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

:
: 2014
: KU.003 / 2/4 /UPPPmk-2014
1959.028.011.532111

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 5.000.000,-

Terbilang

: (Lima juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Alat Tulis Kantor Pada Unit pada Kantor UPP

Pamanukan
Pamanukan, Juni 2014
CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, Juni 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

Drs.E. GUNADI.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19610518 198112 1 001

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PESANAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: POPON

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak dan untuk atas nama

: CV. NATA JAYA

Alamat

: Jl, Pulau Kalimantan No: 27 Subang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk melaksanakan Pekerjaan Pesanan
Barang berupa alat tulis kantor sesuai dengan Surat Pesanan Barang no:PL.106/1/1/ UPP-Pmk2014 tanggal 22 April 2014.Pada Kantor UPP Pamanukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Subang, 23 April 2014

Yang membuat Pernyataan

CV. NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/ / / UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: POPON HARYATI ILIS

: Direktur CV.JASA BANGUN SARANA
: Jl. Cerelek 1 Gunung Sembung Pagaden - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 4

(empat) leptop. 4(empat) printer dan 1 (satu) unit mesin poto
copy pada Kantor UPP Pamanukan

b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 102.000.000,- (seratus dua juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 12-01-2015 s/d 15-01-2015

2. Syarat-syarat :

a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan

baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.0021.732 atas
nama CV.JASA BANGUN SARANA yang beralamat di Jalan Raya Cerelek I Gunung
Sembung Pagaden Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.JASA BANGUN SARANA

POPON HARYATI ILIS

Direktur

Pamanukan, Januari 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.028.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 70.000.000,-

Terbilang

: Tujuh puluh juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Lemari besi sebanyak 10

(sepuluh) unit dan Filing kabinet 10 (sepuluh) unit pada Kantor
UPP Pamanukan
Pamanukan, Januari 2015
CV. JASA BANGUN SARANA

POPON HARYATI ILIS

DIREKTUR
Setuju dibayar, Januari 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.028.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 36.000.000,-

Terbilang

: Tiga puluh enam juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Kursi Tamu sebanyak 1 (satu)

unit,Kursi Rapat 10 (sepuluh) unit ,Meja kerja 3 (tiga) unit, dan
Kursi kerja 2 (dua) unit pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, Januari 2015
CV. JASA BANGUN SARANA

POPON HARYATI ILIS

DIREKTUR
Setuju dibayar, Januari 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.034.011.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 102.000.000,-

Terbilang

: Seratus dua juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa leptop sebanyak 4(empat) unit

Printer 4(empat) unit dan Mesin Poto Copy 1 (satu) unit pada
Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, Januari 2015
CV. JASA BANGUN SARANA

POPON HARYATI ILIS

DIREKTUR
Setuju dibayar, Januari 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.028.012.532111

/UPP-

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 70.000.000,-

Terbilang

: Tujuh puluh juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Inventaris Kantor berupa Lemari besi sebanyak 10

(sepuluh) unit dan Filing kabinet 10 (sepuluh) unit pada Kantor
UPP Pamanukan
Pamanukan, Januari 2015
CV. JASA BANGUN SARANA

LIBI KUSTIADI
DIREKTUR
Setuju dibayar, Januari 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/ / / UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: POPON HARYATI ILIS

: Direktur CV.JASA BANGUN SARANA
: Jl. Cerelek 1 Gunung Sembung Pagaden - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU memberikan Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Pekerjaan dari PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a. Jenis Pekerjaan

b. Lokasi Pekerjaan

: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 1

(satu) unit kursi tamu, 10(sepuluh) unit kursi rapat dan 3 (tiga)
unit meja kerja dan 2 (dua) unit kursi kerja pada Kantor UPP
Pamanukan
: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 36.000.000,- (tiga puluh enam juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 08-01-2015 s/d 13-01-2015

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.0021.732 atas
nama CV.JASA BANGUN SARANA yang beralamat di Cerelek I Gunung Sembung
Pagaden Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.JASA BANGUN SARANA

POPON HARYATI ILIS

Direktur

Pamanukan, Januari 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/ / / UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: POPON HARYATI ILIS

: Direktur CV.JASA BANGUN SARANA
: Jl. Cerelek 1 Gunung Sembung Pagaden - Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDU

1. a. Jenis Pekerjaan
: Belanja Modal Pembelian Barang Inventaris Kantor berupa 10
(sepuluh) unit lemari besi, 10(sepuluh) unit Filing kabinet
pada Kantor UPP Pamanukan
b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 70.000.000,- (tujuh puluh juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 07-01-2015 s/d 12-01-2015

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.0021.732 atas
nama CV.JASA BANGUN SARANA yang beralamat di Cerelak I Gunung Sembung
Pagaden Subang.

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.JASA BANGUN SARANA

POPON HARYATI ILIS

Direktur

Pamanukan, Januari 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 001/BJS/ / /2015
Pada hari ini kamis tanggal lima belas bulan januari tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: RIAN TICEN, SE.MSi
NIP
: 19720708 199203 1 002
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: POPON HARYATI ILIS

: Direktur CV. JASA BANGUN SARANA
: Jl.Cerelek I Gunung Sembung Pagaden Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/ 1 / 3 /UPP-Pmk-2015 tanggal,12 januari 2015 PIHAK
KEDUA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

Volume

Satuan

Keterangan

-Leptop (Merk,HP no
seri 5cb4083KZR)
-Leptop(Merk HP no
seri 5CB4220L8Z)
-Leptop
Merk,HP
no.seri 5cb4083KJR)
-Leptop (Merk HP.no
seri CND4454ZQQ
-Printer(Merk HP no
seri CN4C22P47P)
- Printer (Merk Canon
no seri QC3-5062)
- Printer (Merk Canon
no seri QC4-2979)
-Printer (Merk HP. No
seri CN4C22P47F
Mesin
Poto
Copy
(Merk Fuji xerox no
seri 52420)

15.000.000,-

Rp. 60.000.000,-

3.000.000,-

Rp. 12.000.000,-

30.000.000,-

Rp. 30.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.JASA BANGUN SARANA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

POPON HARYATI ILIS

Direktur

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 001/BJS/ / /2015
Pada hari ini selasa tanggal tiga belas bulan januari tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: RIAN TICEN,SE.MSi
NIP
: 19720708 199203 1 002
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)

2. Nama
Jabatan
Alamat

: POPON HARYATI ILIS

: Direktur CV. JASA BANGUN SARANA
: Jl.Cerelek I Gunung Seembung Pagaden Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1 / 2 /UPP-Pmk-2015 Tanggal, 08 Januari 2015 PIHAK
KEDUA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

1
1
2
3
4

2
Kursi rapat
Kursi tamu
Meja Kerja
Kursi Kerja

Volume

Satuan

Keterangan

10
1
3
2

Rp. 6.000.000,600.000,Rp.15.000.000,15.000.000,- Rp. 9.000.000,3.000.000,- Rp. 6.000.000,3.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.JASA BANGUN SARANA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

POPON HARYATI ILIS

Direktur

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 001/BJS/ / /2015
Pada hari ini senin tanggal dua belas bulan januari tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: RIAN TICEN,SE.MSi
NIP
: 19720708 199203 1 002
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan

: POPON HARYATI ILIS

: Direktur CV. JASA BANGUN SARANA

Alamat

: Jl.Cerelek I Gunung Seembung Pagaden Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1 / 1 /UPP-Pmk-2015 Tanggal, 07 Januari 2015 PIHAK
KEDUA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

Volume

Satuan

Keterangan

Lemari Besi( Merk VIP)

10

4.000.000,-

Rp. 40.000.000,-

Filing Kabinet (VIP)

10

3.000.000,-

Rp. 30.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.JASA BANGUN SARANA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

POPON HARYATI ILIS

Direktur

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/ / / UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. a. Jenis Pekerjaan
: Pengadaan Kendaraan Roda 2 (Dua) dan Aksesoris Motor pada
Kantor UPP Pamanukan
b. Lokasi Pekerjaan

: Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 60.000.000,- (Enam puluh juta rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 28-05-2015 s/d 04-06-2015

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas
nama CV.NATA JAYA yang beralamat di Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan, 04 Juni 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 001/NJ/ / /2015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh delapan bulan Mei tahun dua ribu lima belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: RIAN TICEN,SE.MSi
NIP
: 19720708 199203 1 002
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No: 27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1/8/UPP-Pmk-2015 Tanggal, 28 Mei 2015 PIHAK KEDUA
menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

Volume

Satuan

Keterangan
5

Kendaraan Roda 2 ( Honda

CBR 150 cc )

1 Unit

30.000.000,-

Rp. 30.000.000,-

Kendaraan
Roda
( Kawasaki-KLX-150S

1 Unit

30.000.000,-

Rp. 30.000.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Barang/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai dengan
Spesifikasi dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.035.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 60.000.000,-

Terbilang

: Enam puluh juta rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Kendaraan Roda 2 (dua) 2 unit pada Kantor UPP

Pamanukan
Pamanukan, Juni 2015
CV. NATA JAYA

CV. NATA JAYA

DIREKTUR
Setuju dibayar, Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/1/6/ UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. a. Jenis Pekerjaan
: Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Pos
Kesyahbandaran Muara Gembong pada Kantor UPP
Pamanukan
b. Lokasi Pekerjaan

: Muara Gembong Pada Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 20.500.000,- (Dua puluh juta lima ratus ribu rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 19-05-2015 s/d 01-06-2015

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas
nama CV.NATA JAYA yang beralamat di Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan, Mei 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 001/NJ/ / /2015
Pada hari ini senin
tangan di bawah ini :
1. Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Alamat
:

tanggal Satu bulan Juni tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda
RIAN TICEN,SE.MSi
19720708 199203 1 002
Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Jl. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)

2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No: 27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1/6/UPP-Pmk-2015 Tanggal, 19 Mei 2015 PIHAK KEDUA
menyerahkan pekerjaan/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

1
1

2
Pekerjaan Pemeliharaan
Pos Kesyahbandaran Muara
Gembong Bekasi Pada UPP
Pamanukan

Volume

Satuan

Keterangan

250 M2

82.000,-

Rp. 20.500.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Pekerjaan/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai
dengan RAB dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.035.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 20.500.000,-

Terbilang

: ( Dua puluh juta lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan Pemeliharaan Pos Kesyahbandaran Muara Gembong

pada Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, Juni 2015
CV. NATA JAYA

CV. NATA JAYA

DIREKTUR
Setuju dibayar, Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/1/5/ UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. a. Jenis Pekerjaan
: Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Pos
Kesyahbandaran Muara Tawar pada Kantor UPP Pamanukan
b. Lokasi Pekerjaan

: Muara Tawar Pada Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 20.500.000,- (Dua puluh juta lima ratus ribu rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 18-05-2015 s/d 06-06-2015

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas
nama CV.NATA JAYA yang beralamat di Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan, 15 Mei 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 001/NJ/ / /2015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh lima bulan Juni tahun dua ribu lima belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: RIAN TICEN,SE.MSi
NIP
: 19720708 199203 1 002
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No: 27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1/5/UPP-Pmk-2015 Tanggal, 15 Mei 2015 PIHAK KEDUA
menyerahkan pekerjaan/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

1
1

2
Pekerjaan Pemeliharaan
Pos Kesyahbandaran Muara
Tawar Bekasi Pada UPP
Pamanukan

Volume

Satuan

Keterangan

250 M2

82.000,-

Rp. 20.500.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Pekerjaan/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai
dengan RAB dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007

TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.035.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 20.500.000,-

Terbilang

: ( Dua puluh juta lima ratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan Pemeliharaan Pos Kesyahbandaran Muara Tawar pada

Kantor UPP Pamanukan.
Pamanukan, 29 Mei 2015
CV. NATA JAYA

CV. NATA JAYA

DIREKTUR
Setuju dibayar, Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/1/7/ UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. a. Jenis Pekerjaan
: Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Pos
Kesyahbandaran Sungai Buntu pada Kantor UPP Pamanukan
b. Lokasi Pekerjaan

: Sungai Buntu Pada Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 20.500.000,- (Dua puluh juta lima ratus ribu rupiah)

d. Waktu Pelaksanaan

: 20-05-2015 s/d 03-06-2015

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas
nama CV.NATA JAYA yang beralamat di Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan, 03 Juni 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 001/NJ/ / /2015
Pada hari ini Rabu
tangan di bawah ini :
1. Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Alamat
:

tanggal Tiga bulan Juni tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda
RIAN TICEN,SE.MSi
19720708 199203 1 002
Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Jl. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)

2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No: 27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1/7/UPP-Pmk-2015 Tanggal, 20 Mei 2015 PIHAK KEDUA
menyerahkan pekerjaan/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah ini :
No

Uraian

Volume

Satuan

Keterangan

Pekerjaan Pemeliharaan
Pos Kesyahbandaran Sungai
Buntu Karawang Pada UPP
Pamanukan

250 M2

82.000,-

Rp. 20.500.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Pekerjaan/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai
dengan RAB dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.035.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 20.500.000,-

Terbilang

: ( Dua puluh juta lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan Pemeliharaan Pos Kesyahbandaran Sungai Buntu pada

Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, Juni 2015
CV. NATA JAYA

CV. NATA JAYA

DIREKTUR
Setuju dibayar, Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN,SE.MSi
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

Lampiran 4

Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : PER-66/PB/2007
Tanggal : 28 Desember 2007
TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.035.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 32.800.000,-

Terbilang

: ( Tiga puluh dua juta delapan ratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan Pemeliharaan Pos Kesyahbandaran Muara Ciasem pada

Kantor UPP Pamanukan
Pamanukan, 06 Agustus 2015
CV. NATA JAYA

CV. NATA JAYA

DIREKTUR
Setuju dibayar, Agustus 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN. SE. M.Si

Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PL.106/1/10/ UPP- Pmk-2015
1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
Jabatan
Al a m a t

: RIAN TICEN,SE.MSi
: Kepala Kantor UPP Pamanukan
: Jln. Pelelangan Blanakan Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

b. N a m a
Jabatan
Al amat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. a. Jenis Pekerjaan
: Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Pos
Kesyahbandaran Muara Ciasem pada Kantor UPP Pamanukan.
b. Lokasi Pekerjaan

: Muara Ciasem Pada Kantor UPP Pamanukan

c. Harga Borongan

: Rp. 32.800.000,- (Tiga puluh dua juta delapan ratus ribu

rupiah).

d. Waktu Pelaksanaan

: 27-07-2015 s/d 06-08-2015

2. Syarat-syarat :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan
baik sesuai ketentuan / petunjuk dari
PIHAK KESATU dengan harga borongan yang telah ditetapkan. Harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
b. Pembayaran pekerjaan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas dibebankan pada DIPA
Kantor UPP Pamanukan No. SP.DIPA 022.04.2.521311/2015 Tanggal,14 November 2014
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melihat kewajaran
fisik Pekerjaan yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dan dibayarkan melalui PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten,Tbk Cabang Subang dengan Nomor Rekening :008.001.003.0827 atas
nama CV.NATA JAYA yang beralamat di Jl. Pulau Kalimantan no: 27 Subang

c. Pengawasan terhadap pelaksanaan Barang dilakukan oleh Pengawas lapangan yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.
d. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikenakan denda 1 0/00 (satu permil) dari nilai
borongan untuk setiap hari keterlambatan,setinggi-tingginya 5 % dari nilai borongan.
e. Kerusakan fisik Pekerjaan serta keterlambatan pelaksanaan yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure), diluar kemampuan kedua belah pihak,pelaksanaan pekerjaaan untuk
Pekerjaan Pemeliharaan keadaan Force Majeure sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KESATU.
f. Pajak-pajak, bea materai dan biaya lainnya yang ditetapkan dengan peraturan/ketentuan
yang berlaku menjadi tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA.
3. Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditanda tangani pada hari,bulan tersebut diatas di
Pamanukan dalam rangkap secukupnya dibubuhi dengan materai secukupnya asli pertama
untuk PIHAK KESATU dan SPK kedua untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA
CV.NATA JAYA

LIBI KUSTIADI
Direktur

Pamanukan, 03 Agustus 2015

PIHAK KESATU
KEPALA KANTOR UPP PAMANUKAN

RIAN TICEN,SE,M.Si
Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 001/NJ/ / /2015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: RIAN TICEN,SE.MSi
NIP
: 19720708 199203 1 002
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggara pada Kantor UPP Pamanukan
Alamat
: Jl. Pelelangan Blanakan Subang
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (sebagai Pengguna Barang/Jasa)
2. Nama
Jabatan
Alamat

: LIBI KUSTIADI
: Direktur CV. NATA JAYA
: Jl.Pulau Kalimantan No: 27 Kab.Subang

Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA (sebagai Penyedia Barang/Jasa)

Berdasarkan SPK Nomor PL.106/1/11/UPP-Pmk-2015 Tanggal, 03 Agustus 2015 PIHAK
KEDUA menyerahkan pekerjaan/jasa kepada PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dibawah
ini :
No

Uraian

Volume

Satuan

Keterangan

-Pekerjaan Pemeliharaan
Gedung Kantor UPP
Pamanukan
-Halaman Parkir

476,50 M2

Jumlah.

205.00 M2

82.000,48.780

Rp. 39.073.000,Rp. 9.999.000,Rp. 49.072.000,-

PIHAK KESATU menerima hasil Pekerjaan/Jasa yang diserahkan PIHAK KEDUA sesuai
dengan RAB dan jumlah yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG/JASA
CV.NATA JAYA

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/BARANG
KANTOR UPP PAMANUKAN

LIBI KUSTIADI
Direktur

RIAN TICEN,SE.M.Si
Penata TK.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002

TA
Nomor Bukti

: 2015
: KU.107/ /
Pmk-2015

MAK

: 1959.035.012.532111

/UPP-

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Kantor UPP Pamanukan

Jumlah Uang

: Rp. 49.072.000,-

Terbilang

: ( Empat puluh Sembilan juta tujuh puluh dua ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Halaman Parkir Kantor UPP

Pamanukan
Pamanukan, 20 Agustus 2015
CV. NATA JAYA

CV. NATA JAYA

DIREKTUR
Setuju dibayar, 20 Agustus 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

RIAN TICEN. SE. M.Si

Penata Tk.I (III/d)
NIP.19720708 199203 1 002