Nomor Doker 093/DOKER/SMSI/VI/2020

PERUSAHAAN PELAKSANA PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

TANGGAL PENGAJUAN 26 Juni 2020
JENIS PEKERJAAN HAR
DETAIL PEKERJAA SETUP GENSET, PERAKITAN PANEL PERSIAPAN KUNJUNGAN RI 1
PLN PT. PLN (Persero) ULP Kedungwuni

TANGGAL MULAI 29 Juni 2020 s/d

No. SPK/PK
Tanggal SPK/PK
Tanggal berakhir SPK/PK

LOKASI PEKERJAAN Ketanggan Gringsing

NOMOR TIANG -

manager SPV. Teknik

Rifki Ade Ardiansyah Martono Aji Prabowo
R. BATANG Rifki Ade Ardiansyah Martono Aji Prabowo
R.PEKALONGAN Didi Ismara Rifqi Fildzahdri
R. KEDUNGWUNI Asrori Taofik Hidayat
R. WIRADESA Handhi Purna Nugraha Ariestyo Rahardian

1 Muhanib 082133497136
2 Hasyim Asy'ari 081326845369
3 Kamal
4 Afif Zukaria
5 Wahyono
6 Pawit
7 Slamet
8 Heri
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
UNJUNGAN RI 1

30 Juni 2020 Jam 09.00 WIB s.d 16.00 WIB

Pengawas K3L Pengawas Lapangan

Indra Bagus Sudarso Ryan Sugesti Surya G.
Indra Bagus Sudarso
Mizan Al Hakim
Galih Sri Wardhana Ryan Sugesti Surya G.
Guruh Bintama

Pengawas Lapangan Muhanip 085225720646

Pengawas K3 Afif Zukaria 082133497136
Driver & Operator Crane Wigomo 082325525701
Pelaksana Restu 081326845369
Pelaksana Hasyim 082138714715
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

IJIN KERJA (WORKING PERMIT)

Nomor : 093/DOKER/SMSI/VI/2020

Diminta oleh (Nama Vendor) : PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Kepada : PT. PLN (Persero) ULP Kedungwuni

Jenis Pekerjaan : HAR SETUP GENSET, PERAKITAN PANEL PERSIAPAN KUNJUNGAN RI 1

Tanggal & Waktu : 29 Juni 2020 s/d 30 Juni 2020 Mulai : 09.00 WIB Selesai : 16.00 WIB

Jumlah Tenaga Kerja : 8 Orang

Lokasi Pekerjaan : Ketanggan Gringsing

SPK / PK : -

Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi penuh pekerjaan ini dan memenuhi semua aturan
Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia Direktur
PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Hasyim Asy'ari Muhanib H. Slamet Santoso, ST

CATATAN KHUSUS :

Pekalongan, 26 Juni 2020

Menyetujui Mengetahui, Pembuat
Manajer ULP Kedungwuni Supervisor Teknik PLN Koordinator Tehnik
PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Rifki Ade Ardiansyah Martono Aji Prabowo Kasiyono

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN

Direktur, PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan)
JTM Gardu JTR
1 Muhanib Pengawas Lapangan
2 Hasyim Asy'ari Pengawas K3
3 Kamal Driver & Operator Crane
4 Afif Zukaria Pelaksana
5 Wahyono Pelaksana
6 Pawit Pelaksana
7 Slamet Pelaksana
8 Heri Pelaksana
9 - -
10 - -
11 - P
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
21 - -

*) Dilampirkan fotocopy sertifikat kompetensi

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :

No. SPK/PK : -
Tanggal SPK/PK : -
Tanggal berakhir SPK/PK : -

Pekerjaan yang dilaksanakan : SETUP GENSET, PERAKITAN PANEL PERSIAPAN KUNJUNGAN RI 1

Keterangan tambahan :

Kewenangan ini berlaku selama : ### Hari 29 Juni 2020 s/d 30 Juni 2020
*) Batas jangka waktu kewenangan maksimal satu minggu
Pekalongan, 26 Juni 2020
Direktur

H. Slamet Santoso, ST
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

Nomor FR.26-JAR-01

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA ) Revisi 02

Analisis Keselamatan Kerja Tanggal 01 Januari 2020
Halaman 1

A. Informasi Pekerjaan
1 Tanggal : 29 Juni 2020 s/d 30 Juni 2020
2 Jenis Pekerjaan : HAR SETUP GENSET, PERAKITAN PANEL PERSIAPAN KUNJUNGAN RI 1
3 Lokasi : Ketanggan Gringsing
4 No. Tiang : -
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
5 Pengawas Pekerjaan Vendor : Muhanib
6 Pelaksana Pekerjaan : Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan
1. Muhanib 11. -

2. Hasyim Asy'ari 12. -

3. Kamal 13. -

4. Afif Zukaria 14. -

5. Wahyono 15. -

6. Pawit 16. -

7. Slamet 17. -

8. Heri 18. -

9. - 19. -

10. - 20. -

B. PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI
: [ ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest
[ ] Sepatu Keselamatan [ ] Sarung Tangan Katun [ ] Tabung Pernapasan
[ ] Kacamata [ ] Sarung Tangan Karet [ ] Full Body Harnes
[ ] Earplug [ ] Sarung Tangan 20 kV [ ] Lain - lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & [ ] Pemadam Api (APAR ) [ ] Lain - lain :

DARURAT [ ] Rambu Keselamatan
[ ] LOTO
[ ] Radio Telekomunikasi

C. ANALISIS KESELATAMAN KERJA

No Langkah Pekerjaan Potensi Bahaya dan Resiko Tindakan Pengendalian
- Menyiapkan checlist peralatan, -
1 Menyiapkan Peralatan Kerja, material Tergelincir, terjatuh, kejatuhan peralatan, peralatan tertinggal meletakan alat kerja dan material secara teratur -
dan APD Menggunakan APD

2 Menuju lokasi pekerjaan Kecelakaan lalu lintas - Kompetensi driver -

menaatati aturan lalu lintas
3 Safety Briefing dan Doa Mis komunikasi Petugas K3 menyampaikan dengan jelas

4 Koordinasi PLN dengan Pengawas Potensi Bahaya dan Resiko Pengawas pekerjaan menyampaikan dengan jelas kepada Pengawas PLN
Vendor,untuk melakukan pemadaman untuk melakukan pemadaman

- Menggunakan APD, -
5 Petugas teknik Vendor malakukan cek Terjatuh, terjepit Menggunakan tali pengaman, -
tegangan Mematuhi SOP Pekerjaan

- Menggunakan APD, -
6 Petugas teknik Vendor malakukan Terjatuh, terjepit Menggunakan tali pengaman, -
memasang Groundcluster Mematuhi SOP Pekerjaan

- mematuhi SOP pekerjaan,

7 Petugas Teknik Vendor melakukan
setup genset, perakitan panel
- Cek status melakukan cek tegangan dan memasang
grouncluster - Petugas memasang tangga pasa posisi
yang benar dan mengikat tangga pasa tiang dengan kuat
Terjatuh, terjepit, tertimpa, terkilir, terpeleset, terbentur - Petugas Teknik
Vendor Lineman menggunakan Safety Body Harness, Kacamata dan sarung
tangan, dan Helm
- membawa peralatan kerja yang
dibutuhkan

- Menggunakan APD, -
8 Petugas teknik Vendor malakukan Terjatuh, terjepit Menggunakan tali pengaman, -
memasang Groundcluster Mematuhi SOP Pekerjaan

9 Pengawas Vendor Koordinasi ke
PLN,Pekerjaan selesai
10 Petugas teknik merapikan peralatan
Mis komunikasi yang berakibat tersengat arus listrik Pengawas pekerjaan menyampaikan dengan jelas kepada Pengawas PLN
untuk melakukan penormalan
- Menyiapkan checlist peralatan, -
Tergelincir, terjatuh, kejatuhan peralatan, peralatan tertinggal meletakan alat kerja dan material secara teratur -
Menggunakan APD

11 Petugas kembali pulang Kecelakaan lalu lintas - Kompetensi driver -

mentaati aturan lalu lintas

Pekalongan, 26 Juni 2020

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh : Disusun oleh :
MANAGER ULP PEJABAT K3L ULP SPV TEKNIK AHLI K3 VENDOR

Rifki Ade Ardiansyah Indra Bagus Sudarso Martono Aji Prabowo Jihan Setia Bella
 PT. PLN (PERSERO)
DISTRIBUSI JAWA TENGAH & DIY
AREA

Nomor
CEK LIST ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO YANG Revisi
DIGUNAKAN Tanggal
Halaman

PEKERJAAN :
NOMOR & TANGGAL SPK :
TANGGAL BERAKHIR SPK :
NOMOR & TANGGAL PK :
TANGGAL BERAKHIR PK :
PELAKSANA :
ALAMAT :
NO. TIANG :

Peralatan Tanda Keselamatan

No APD DAN LOTO Keterangan

Terpasang Tidak Terpasang

APD
1 Helm Pengaman
2 Seragam Kerja Lapangan
3 Sepatu Safety
4 Body Harnest
5 Sarung Tangan Kerja
6 Kaca Mata Kerja (UV)
7 Voltage Detector
8
9
10
LOTO
1 Pita Rantai
2 Bendera Merah
3 Bendera Hijau
4 Tuliskan Tanda Peringatan
5 Segitiga Pengaman
6 Padlock (Gembok)
7 Ground Cluster
8
9
10
Keterangan :
*) Bendera Merah (Jaringan Bertegangan)
*) Beri Hijau (Jaringan Bebas Tegangan)

Mengetahui Verifikator Pembuat

Pengawas K3 Vendor Pengawas K2/K3 Pengawas Lapangan

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( ………………………………. )

Nama Perusahaan : PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
Bidang : Jaringan
Jenis Pekerjaan : HAR SETUP GENSET, PERAKITAN PANEL PERSIAPAN KUNJUNGAN RI 1

No. dokumen : ( SKH/ SMK3.FR.P.03.01)

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 1 Januari 2019
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi : 0
Halaman : 1
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko
Perawatan Sesuai SOP & Memakai APD
SETUP GENSET JATUH DAN TERTIMPA 4 A H 2 C M Close Jihan Setia Bella
Medis Lengkap

TERGORES, JATUH DAN Perawatan Sesuai SOP & Memakai APD

PERAKITAN PANEL 4 A H 2 C M Close Jihan Setia Bella
TERTIMPA Medis Lengkap

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

PEKALONGAN , 26 Juni 2020

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh : Disusun oleh :
MANAGER ULP PEJABAT K3L ULP SPV TEKNIK AHLI K3 VENDOR

Rifki Ade Ardiansyah Indra Bagus Sudarso Martono Aji Prabowo Jihan Setia Bella
KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA