PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

Jl. Raya Walisongo KM 8,5 No. 137 – Semarang Telp. (024) 7605378, 7605297
Faximile (024) 7604398
E-mail : tugurejo@jatengprov.go.id

BERITA ACARA
EVALUASI PEKERJAAN TAMBAH KURANG (CCO-II)
Nomor : 21.d/11.11/BACCO2-DD/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua
(11-11-2022), bertempat di Ruang Rapat RSUD Tugurejo Semarang untuk Pekerjaan
Pembuatan Tempat Parkir Susun / Double Decker Khusus Sepeda Motor Tahun Anggaran
2022 dengan pembahasan sebagai berikut :

A. DATA UMUM

Pembuatan Tempat Parkir Susun / Double Decker

Pekerjaan :
Khusus Sepeda Motor Tahun Anggaran 2022

RSUD Tugurejo Semarang

Lokasi :
Jl. Walisongo KM 8.5 No. 137 Semarang
Tahun Anggaran : 2022

Nomor/ Tanggal Kontrak : 027.2/3851/DKSM/2022 tanggal 19 Agustus 2022

Nilai Kontrak : Rp. 1.577.462.000,-

Nomor/ Tanggal SPMK : 027.2/3852/DKSM/2022 tanggal 19 Agustus 2022

Pelaksana : CV. DIAN JAYA ABADI

Perencana : PT. ARSI GRANADA MUDA

Pengawas : CV. PRAMBANAN

Waktu Pelaksanaan : 110 Hari kalender

SPMK : 19 Agustus 2022

Waktu Pemeliharaan : 180 Hari kalender

B. PEMBAHASAN
Sehubungan dengan adanya Pekerjaan Tambah kurang / Contract change Order
(CCO-II) pada Pekerjaan Pembuatan Tempat Parkir Susun / Double Decker Khusus
Sepeda Motor Tahun Anggaran 2022, sesuai dengan :
1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) nomor :
027.2/3851/DKSM/2022 tanggal 19 Agustus 2022,
2. Surat Perintah Mulai Kerja nomor : 027.2/3852/DKSM/2022 tanggal 19
Agustus 2022,
3. Addendum Kontrak ke - I nomor : 16.d/21.09/BAAD1-DD/2022 tanggal 21
September 2022,
4. Berita Acara Rapat Evaluasi dan SCM - I nomor : 15.a/12.09/BAREK-DD/2022
Tanggal 03 November 2022,
5. Surat Justifikasi dari Konsultan Perencana nomor : 411/AGM/XI/2022 Tanggal
04 November 2022,
6. Permohonan Penawaran Harga Item Baru CV. Dian Jaya Abadi nomor :
003/Per.ItemBaru/CV.DJA/XI/2022 tanggal 07 November 2022,
7. Berita Acara Negosiasi Harga Item Pekerjaan Baru nomor : 21.b/08.11/BANIB-
DD/2022 tanggal 08 November 2022,
8. Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang CV. Dian Jaya Abadi nomor :
004/Per.CCO-2/CV.DJA/XI/2022 tanggal 09 November 2022,
9. Surat Perintah Pemeriksaan Penambahan dan Pengurangan Pekerjaan (CCO
Ke-II) nomor : 21.c/10.11/SPP.CCO2-DD/2022 tanggal 10 November 2022

MAKSUD PENELITIAN DAN EVALUASI

Mengadakan Penelitian dan Evaluasi terhadap pelaksanaan Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : 027.2/3851/DKSM/2022 tanggal 19 Agustus 2022 dan Addendum Kontrak ke
- I nomor : 16.d/21.09/BAAD1-DD/2022 tanggal 21 September 2022 untuk Pekerjaan
Pembuatan Tempat Parkir Susun / Double Decker Khusus Sepeda Motor Tahun
Anggaran 2022.

RAPAT DIHADIRI OLEH UNSUR :

1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. Tim Teknis Kegiatan Pekerjaan
4. Tim Pemeriksa Kegiatan Pekerjaan
5. Kontraktor Pelaksana (CV. DIAN JAYA ABADI)
6. Konsultan Pengawas (CV. PRAMBANAN)
7. Konsultan Perencana (PT. ARSI GRANADA MUDA)

C. KEPUTUSAN PEMBAHASAN
1. Evaluasi terhadap Pelaksanaan Kontrak yang dilakukan oleh PPKom, PPTK, Tim
Teknis, Kontraktor Pelaksana, Konsultan Perencana dan Konsultan Pengawas
membahas tentang perubahan yang menyangkut pekerjaan tambah kurang.
2. Perubahan pelaksanaan pekerjaan dilapangan dikarenakan :
a. Perubahan ukuran ketebalan hollow untuk ralling pagar sesuai dengan hasil
Berita Acara Rapat Evaluasi tanggal 03 November 2022
b. Penambahan item pasangan batu bata sesuai dengan hasil Berita Acara
Rapat Evaluasi tanggal 03 November 2022
c. Kebutuhan pelaksanaan dilapangan dan perhitungan ulang volume yang
dilaksanakan hasil Berita Acara Rapat Evaluasi tanggal 03 November 2022

3. Bedasarkan perubahan dan penyesuaian volume item pekerjaan di lapangan

diantaranya adalah sebagai berikut :

a. Pekerjaan Persiapan
- Pengurangan pengamanan kabel tray eksisting
b. Pekerjaan Tanah
- Penambahan galian tanah dan pembuangan bekas galian
c. Pondasi Pile Cap
- Pengurangan rabat beton bawah
- Penambahan Beton K250
- Pengurangan besi ulir dan polos
- Pengurangan bekisting
d. Kolom beton 30x60
- Penambahan Beton K250
- Pengurangan besi ulir dan polos
e. Kolom 45x30 PS2
- Penambahan Beton K250
- Penambahan besi ulir
- Pengurungan besi polos
f. Kolom 45x30 PS2”
- Pengurangan Beton K250
- Penambahan besi ulir
- Pengurungan besi polos
- Pengurangan bekisting
g. Pekerjaan Baja Rangka IWF Lantai I
- Pengurangan Kolom IWF 450 K1
- Penambahan Kolom IWF 350 K2
- Pengurangan Kolom IWF 350 K2’
- Pengurangan Balok IWF 450 B1
- Penambahan Balok IWF 350 B2
- Pengurangan Balok IWF 250 B3
- Pengurangan Balok IWF 150 B4
- Penambahan cat baja dan cat besi profil
- Penambahan Bordes tangga putar
h. Pekerjaan Pelat Lantai
- Pengurangan Floordeck
- Pengurangan Besi tulangan plat
- Pengurangan shear conector
- Pengurangan stager plat
- Pengurangan beton plat K250 finishing floorhardener
 - Penambahan bekisting stop cor plat
- Penambahan bekisting kolom composit beton (pedestal lantai 2)
i. Pekerjaan Lain lain
- Pengurangan pondasi ramp
- Penambahan pasir beton
- Pengurangan siar pondasi batu belah
- Penambahan plesteran, acian dan cat
- Penambahan item baru dinding batu bata
- Penambahan Grill besi siku 50.50.5 tutup saluran
- Penambahan cat garis parkir
j. Pekerjaan Baja Rangka IWF Lantai II
- Penambahan Kolom IWF 350
- Penambahan Kolom IWF 250
- Pengurangan Balok IWF 350
- Pengurangan Balok IWF 150
- Penambahan Besi profil CNP 150
- Pengurangan besi ø12
- Pengurangan ralling besi hollow tebal 2,3 mm
- Penambahan item baru ralling hollow tebal 1,2 mm
- Penambahan cat baja profil
k. Pekerjaan Atap
- Penambahan Lisplank
- Penambahan Atap UPVC dobel layer
- Penambahan Nok UPVC
- Penambahan hollow 50x100
- Penambahan cat besi dan cat lisplank

4. Terhadap perubahan tersebut diatas diperlukan pekerjaan tambah kurang sehingga

disiapkan (Daftar Kuantitas dan Harga Pekerjaan Tambah Kurang, Backup Volume,
Gambar Shop Drawing ).

5. Terhadap Pekerjaan Tambah Kurang setelah dilakukan Perhitungan volume

Bersama, serta kalrifikasi dan negosiasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom).
Hal ini tidak merubah Nilai Kontrak atau tetap, dari Nilai Kontrak Awal yaitu Rp.
1.577.462.000,00 (Satu miliar lima ratus tujuh puluh tujuh juta empat ratus
enam puluh dua ribu rupiah) tetap menjadi Rp. 1.577.462.000,00 (Satu miliar
lima ratus tujuh puluh tujuh juta empat ratus enam puluh dua ribu rupiah).

6. Apabila pada akhir masa pelaksanaan kegiatan terdapat temuan yang dikeluarkan
oleh instansi yang bersangkutan ( BPK , Inspektorat , dsb ) maka pihak penyedia
jasa siap dan bersedia untuk mempertanggung jawabkan atas hasil temuan
tersebut.
 Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Tambah kurang / CCO II ini di buat dan
ditandatangani Bersama dengan ketentuan, apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan didalamnya, maka akan ditinjau dan diperbaiki sebagaimana
mestinya
Semarang, 11 November 2022

Konsultan Perencana Konsultan Pengawas Penyedia Jasa/Kontraktor

PT. ARSI GRANADA MUDA CV. PRAMBANAN CV. DIAN JAYA ABADI

Ir. SUPARNO, IAI. Ir. RUDI WICAKSONO DIAN DWI BUDIANTO

Team Leader Team Leader Direktur

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ENDANG DWININGSIH, S.Sos., M.Kes. MOH SRI HANDOKO, SE., Akt.

NIP. 19730528 199403 2 001 NIP. 19801026 201001 1 013
 DAFTAR HADIR

Hari : Jum’at
Tanggal : 11 November 2022
Jam : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat RSUD Tugurejo Semarang
Acara : Rapat Evaluasi tambah kurang pekerjaan / CCO - II

No. Nama Jabatan Tanda tangan