PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

Alamat Kantor : Jl. Raya Tugurejo – Semarang Telp.7605378,7605297Fax.7604398

ADDENDUM / PERUBAHAN SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN

( ADDENDUM KONTRAK KE - II )

Nomor : 23.c/14.11/BAAD2-DD/2022
Tanggal : 14 November 2022

ADDENDUM / PERUBAHAN SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN

( ADDENDUM KONTRAK KE - I )

Nomor : 16.d/21.09/BAAD1-DD/2022
Tanggal : 21 September 2022

ATAS PERUBAHAN
SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN ( KONTRAK AWAL )

Nomor : 027.2/3851/DKSM/2022
Tanggal : 19 Agustus 2022

NAMA PAKET :

BELANJA MODAL PENGADAAN GEDUNG DAN BANGUNAN BLUD

( BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA)

PEKERJAAN:

PEMBUATAN TEMPAT PARKIR SUSUN / DOUBLE DECKER KHUSUS

SEPEDA MOTOR

LOKASI
RSUD TUGUREJOJalan Walisongo KM 8.5 No.137 Semarang
 ADDENDUM /PERUBAHAN SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN (KONTRAK)

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Dengan
CV. DIAN JAYA ABADI
TENTANG
PEMBUATAN TEMPAT PARKIR SUSUN / DOUBLE DECKER KHUSUS SEPEDA
MOTOR
N o m o r : 23.c/14.11/BAAD2-DD/2022
Tanggal : 14 November 2022

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di Semarang pada hari

I Nama : ENDANG DWININGSIH, S.Sos,M.Kes

Jabatan : Kepala Bagian Perencanaan dan Diklat RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
Alamat : Jalan Walisongo KM 8.5 No.137 Semarang
selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKP
Rujukan,UKM dan UKM Rujukan Tingkat Daerah Provinsi bertindak untuk dan atas nama
RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah, yang berkedudukan di Jalan Walisongo KM 8.5
No.137 Semarang, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Provinsi Jawa Tengah Nomor :
900 /473/2021 Tanggal 29 Desember 2021 (selanjutnya disebut “PPKom”) dan

II Nama : DIAN DWI BUDIANTO

Jabatan : Direktur
Alamat : Dk. Blado RT.05 RW.01 Desa Bumirejo Kec. Margorejo Kab. Pati
yang bertindak untuk dan atas nama CV. DIAN JAYA ABADI, yang berkedudukan kantor
di Dk. Blado RT.05 RW.01 Desa Bumirejo Kec. Margorejo Kab. Pati, berdasarkan akta notaris
SUGIYANTO, SH No.51 Tanggal 30 Desember 2013 dan akta perubahan terakhir JOHAN
NURJAM HABA, SH.,M.Kn. No.293 Tanggal 26 Oktober 2016, selanjutnya disebut
“Penyedia”.
 Mengingat Bahwa :

1. Kondisi perkembangan pelaksanaan terdapat perubahan perubahan terhadap

unite / item pekerjaan akibat kondisi penyesuian dilapangan sehingga terjadi
perubahan volume maupun perubahan terhadap Item pekerjaan didalam Rincian
data RAB .
2. Perubahan perubahan yang terjadi telah memperhatikan nilai fungsi , Teknik
dan kelayakan yang ada sesuai dengan tata aturan yang berlaku.
3. Berdasarkan Kontrak Unite Price ( Kontrak yang dipakai dalam pelaksanaan )
apabila terjadi perubahan akibat kondisi penyesuaian dilapangan maupaun
aturan teknik yang ada maka akan dilaksanakan perhitungan Contrack Change
Order ke II ( CCO - II ) sebagai dasar dilaksanakannya perubahan kontrak.

Perubahan Kontrak dilaksanakan Berdasarkan :

1. Sesuai dengan Ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kontrak Awal pada
Lampiran I. Syarat syarat Umum Kontrak ( SSUK ) pada Huruf B.3 Tentang
Perubahan Kontrak .
2. Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Kerja Nomor : 027.2/3851/DKSM/2022
Tanggal 19 Agustus 2022 Tentang Pekerjaan Pembuatan Tempat Parkir Susun /
Doubel Deker Khusus Sepeda Motor Tahun Anggaran 2022.
3. Dokumen Addendum Kontrak ke - I Nomor : 16.d/21.09/BAAD1-DD/2022
Tanggal 21 September 2022 Tentang Pekerjaan tambah kurang / Contrack
Change Order ke I ( CCO - I ) pada pekerjaan Pembuatan Tempat Parkir
Susun / Doubel Deker Khusus Sepeda Motor Tahun Anggaran 2022.
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa
Konstruksi
5. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 63).
6. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor
07/PRT/M/2019, Tentang Standart dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Nomor 12
Tahun 2021, Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Melalui
Penyedia , perubahan atas Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang /
Jasa Pemerintah Nomor 9 Tahun 2018, Tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Melalui Penyedia.
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor 22/PRT/M/2018/. Tentang Pembangunan Bangunan Gedung Negara.
9. Peraturan Presiden Nomor 73 Tahun 2011 .Tentang Pembangunan Bangunan
Gedung Negara.
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2020, Tentang Standart dan Pedoman Pengadaan Jasa
Konstruksi melalui Penyedia.
11. Berita Acara Rapat Evaluasi dan SCM - I nomor :
21.a/03.11/BARSCM1-DD/2022 Tanggal 03 November 2022,
12. Surat Justifikasi dari Konsultan Perencana nomor : 411/AGM/XI/2022 Tanggal
04 November 2022,
13. Permohonan Penawaran Harga Item Baru CV. Dian Jaya Abadi nomor :
003/Per.ItemBaru/CV.DJA/XI/2022 tanggal 07 November 2022,
14. Berita Acara Negosiasi Harga Item Pekerjaan Baru nomor : 21.b/08.11/BANIB-
DD/2022 tanggal 08 November 2022,
15. Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang CV. Dian Jaya Abadi nomor :
004/Per.CCO-2/CV.DJA/XI/2022 tanggal 09 November 2022,
16. Surat Perintah Pemeriksaan Penambahan dan Pengurangan Pekerjaan (CCO Ke-
II) nomor : 21.c/10.11/SPP.CCO2-DD/2022 tanggal 10 November 2022

PASAL 1, MAKSUD
ADENDUM / PERUBAHAN SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN ( KONTRAK )

1. Dengan adanya perubahan perubahan atas volume pekerjaan akibat

penyesuaian kondisi dilapangan maka sesuai dengan tata aturan yang ada akan
dilakukan perubahan Kontrak ( Adendum Kontrak ).
2. Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan Revisi / Perubahan Surat
Perjanjian Pekerjaan (Kontrak) / Adendum Kontrak tertanggal 14 November
2022 Atas terjadinya Perubahan Addendum Kontrak ke I Nomor
16.d/21.09/BAAD1-DD/2022 Tanggal 21 September 2022 dan Surat Perjanjian
Pekerjaan ( Kontrak Awal ) Nomor : 027.2/3851/DKSM/2022 Tanggal 19
Agustus 2022 Tentang Pekerjaan Pembuatan Tempat Parkir Susun / Doubel
Deker Khusus Sepeda Motor Tahun Anggaran 2022. Kondisi perubahan
berkenaan dengan adanya perubahan beberapa Item pekerjaan .

3. Sepanjang tidak diatur dalam Ketentuan addendum kontrak ke II Nomor :

23.c/14.11/BAAD2-DD/2022 , Tanggal 14 November 2022 Kali ini, maka
semua ketentuan yang Tertulis dalam Addendum Kontrak ke I Nomor
16.d/21.09/BAAD1-DD/2022 Tanggal 21 September 2022 dan Surat Perjanjian
Pekerjaan ( Kontrak ) Awal Nomor : 027.2/3851/DKSM/2022 Tanggal 19
Agustus 2022 Tentang Pekerjaan Pembuatan Tempat Parkir Susun / Doubel
Deker Khusus Sepeda Motor Tahun Anggaran 2022. dan Ketentuan ketentuan
lain yang tercantum dalam dokumen Surat Perjanjian Pekerjaan Awal (Kontrak
Awal ) dianggap Tetap / masih berlaku.
 PASAL 2, TUJUAN
ADENDUM KONTRAK / PERUBAHAN SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN

1. Adendum Kontrak terjadi dikarenakan adanya Perubahan yang diakibatkan

karena kondisi terhadap Penyesuaian dilapangan dengan memperhatikan
beberapa Aspek dan Pertimbangan Teknis berkenaan dengann terjadinya
perubahan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan/ aturan yang berlaku .
2. Adendum Kontrak dilakukan sebagai dasar Justifikasi pelaksanaan akibata
adanya perubahan perubahan dilapangan yang disesuaikan dengan kondisi
yang ada, baik perhitungan Volume , RAB , nilai biaya maupun perubahan
perubahan lainnya yang terjadi dilapangan dengan memperhatikan beberapa
Aspek Fungsi ,Kepatutan serta Kelayakan dengan didasari data data
pertimbangan teknis yang ada sesuai dengan tata aturan yang berlaku.

PASAL 3
JENIS ADDENDUM KONTRAK/ PERUBAHAN KONTRAK

1. Kondisi / jenis Addendum Kontrak/ Perubahan Kontrak Nomor :

23.c/14.11/BAAD2-DD/2022 , Tanggal 14 November 2022 ini terjadi pada :
a. Adanya perubahan ukuran ketebalan hollow pagar dari 2,3 mm menjadi 1,2
mm yang mengakibatkan terjadinya Perubahan beberapa Volume Pekerjaan
yang ada di RAB Penawaran akibat kondisi penyesuian dilapangan.
b. Adanya penambahan item baru untuk pekerjaan pasangan dinding batu
bata 1 : 4 tebal ½ batu bata sebagai dudukan ralling pagar.
c. Perubahan Terhadap beberapa Item Pekerjaan baik terjadinya pengurangan
maupun penambahan Item Pekerjaan guna untuk penyempurnaan
pelaksanaan kegiatan dengan memperhatikan beberapa Aspek atas kondisi
nilai teknik, fungsi dan kelayakan .
2. Nilai Kontrak Bersifat Tetap tidak berubah
3. Waktu Pelaksanaan Kegiatan Bersifat tetap tidak berubah
4. Kondisi perubahan perubahan yang ada secara rinci dan detail terdapat dalam
data perhitungan Contrack Change Order Tahap Dua ( CCO-II ).
5. Selain Data Dokumen Addendum Kontrak Ke I dan Kontrak Awal beserta semua
lampiranya pada Addendum Kontrak ini juga akan dilampiri dengan data
berikut ini sebagai dokumen satu kesatuan dalam Addendum Kontrak Tahap II
diantaranya adalah :
a. Perhitungan Contrack Change Order Tahap Dua ( CCO-II )
b. Perhitungan Back Up Volume CCO-II
c. Gambar gambar perubahan
d. Berita Acara yang menyangkut tentang kondisi perubahan
e. Data data dukung lainnya sesuai dengan data terlampir.
 Pasal 4, PENUTUP

1. Pada Adendum Kontrak Ke II Nomor : 23.c/14.11/BAAD2-DD/2022 , Tanggal 14

November 2022 kali ini telah disepakati dan disetujui oleh kedua belah pihak
berkenaan dengan adanya perubahan perubahan yang terjadi dilapangan dan
pihak kontraktor tidak menuntut adanya penambahan waktu pelaksanaan /
perpanjangan waktu akibat terjadinya kondisi perubahan perubahan yang terjadi ,
akibat penyesuaian kondisi dilapangan sesuai dengan data perhitungan CCO-II .

2. Perubahan perjanjian ini telah ditanda tangani secara bersama sama dengan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

3. Adendum Kontrak ke II Nomor : 23.c/14.11/BAAD2-DD/2022,Tanggal 14

November 2022 ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari seluruh Dokumen Addendum Kontrak Ke I Nomor :
16.d/21.09/BAAD1-DD/2022 Tanggal 21 September 2022 dan Surat Perjanjian
Pekerjaan (Kontrak) Awal Nomor : 027.2/3851/DKSM/2022 Tanggal 19 Agustus
2022 Tentang Pekerjaan Pembuatan Tempat Parkir Susun / Doubel Deker Khusus
Sepeda Motor Tahun Anggaran 2022, beserta seluruh Lampirannya.

4. Kedua belah pihak sepakat apabila dalam perjalanan terdapat perubahan baik
terhadap perhitungan Volume maupun Item pekerjaan akan dilakukan Adendum
Kontrak selanjutnya sesuai dengan kondisi atas adanya penyesuaian kegiatan
dilapangan dengan dilengkapi data data yang dibenarkan menurut hukum yang
berlaku.
5. Kedua Belah pihak Sepakat , apabila pada akhir masa pelaksanaan kegiatan
terdapat temuan yang dikeluarkan oleh instansi yang bersangkutan ( BPK ,
Inspektorat , dsb ) maka pihak penyedia siap dan bersedia untuk mempertanggung
jawabkan atas hasil temuan tersebut .
6. Perubahan Surat Perjanjian Pekerjaan ( Adendum Kontrak Ke II ) ini telah ditanda
tangani secara bersama sama dan masing masing pihak :
a) Telah dan senantiasa diberi kesempatan untuk didampingi oleh ahli hukum
penyusunan perjanjian.
b) Menandatangani Adendum Kontrak ini setelah meniliti secara patut.
c) Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Adendum Kontrak ini.
d) Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam kontrak ini beserta semua fakta
dan kondisi yang terkait.
e) Pada saat penandatanganan Adendum Kontrak ini kedua belah pihak dalam
kondisi sadar tanpa adanya unsur paksaan dari pihak lain

7. Adendum Kontrak Kali ini dibuat Rangkap 4 ( Empat ) yang mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
DENGAN DEMIKIAN, PPKom dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Addendum
Kontrak ke II tertanggal 14 November 2022 atas Perubahan Addendum Kontrak Ke I tanggal 21
September 2022 dan Surat Perjanjian Pekerjaan ( Kontrak ) tanggal 19 agustus 2022 ,sesuai
pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama Penyedia PPKOM

CV. DIAN JAYA ABADI RSUD TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH

DIAN DWI BUDIANTO ENDANG DWININGSIH, S.Sos,M.Kes

Direktur NIP. 19730528 199403 2 001

Plt. DIREKTUR RSUD TUGUREJO

PROVINSI JAWA TENGAH
Wakil Direktur Pelayanan

dr. P. IMAN NUGROHO, M.Kes, Sp.P

NIP. 19710828 200604 1 016