JASA KONSTRUKSI

DOKUMEN PENGADAAN
RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT TEKNIS

JENIS PENGADAAN
PEKERJAAN KONSTRUKSI

NOMOR: 04.08/RKS-TP.2/TS/062/V/2022
TANGGAL: 31 MEI 2022

OBYEK PEKERJAAN

PEMBANGUNAN BARAK DI KEBUN PANAI JAYA

............................................................................................

PTPN IV

PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV
KANTOR PUSAT - MEDAN
website :https://ips.holding-perkebunan.com/

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 0

 BAB-I
INFORMASI KEPADA PESERTA TENDER

A. Umum

Jenis Pekerjaan : PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

TENDER TERBATAS PASCA KUALIFIKASI SISTEM
Metode Pengadaan :
GUGUR SATU TAHAP (1 FILE)

Objek Pekerjaan : PEMBANGUNAN BARAK DI KEBUN PANAI JAYA

Klasifikasi PEKERJAAN KONSTRUKSI

BG001 JASA PELAKSANA KONSTRUKSI BANGUNAN
HUNIAN TUNGGAL DAN KOPEL
Sub klasifikasi :
BG009 JASA PELAKSANA UNTUK KONSTRUKSI
BANGUNAN GEDUNG LAINNYA

Kualifikasi : KECIL
Lokasi pekerjaan : KEBUN PANAI JAYA
HPS : Rp.625.422.840,00
Sumber dana : RKAP 2022
Jangka Waktu Pelaksanaan : 90 (SEMBILAN PULUH) HARI KALENDER
Pemilik pekerjaan : PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV - MEDAN

1.2. Pedoman

1.2.1 PerMen BUMN Nomor PER-08/MBU/12/2019 tentang Pedoman Umum

Pelaksanaan Pengadaaan Barang dan Jasa BUMN;
1.2.2 Peraturan Direksi PT Perkebunan Nusantara III (Persero) NomorDIR/PER/08/2020,
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia di
Lingkungan Perkebunan Nusantara Group;
1.2.3 Undang-UndangNomor 2 tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi;
1.2.4 Peraturan Pemerintah Nomor 22 tahun 2020 jo Nomor 14 tahun 2021 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 2 tahun 2017 tentang Jasa
Konstruksi;
1.2.5 Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nomor 3 tahun 2017 tentang
Sertifikasi dan Registrasi Usaha Jasa Pelaksana Jasa Konstruksi.

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 1

 BAB II
PROSES PELAKSANAAN TENDER

2.1. Jadwal Pelaksanaan Tender

Mulai Sampai dengan Jumlah
No. Uraian
Tanggal Pukul Tanggal Pukul hari
1 Pendaftaran Lelang 31/05/2022 08:00 07/06/2022 21:00 7
2 Respon Minat/Tidak Minat 31/05/2022 08:00 07/06/2022 21:00 0
Pengunduhan Dokumen 08:00 21:00
3 (melalui https://ips.holding-perkebunan. 31/05/2022 08:00 07/06/2022 21:00 0
com/)
Aanwijzing (pemberian penjelasan)
4 03/06/2022 08:00 03/06/2022 10:30 1
(melalui https://ips.holding-
Input Penawaran)
perkebunan.com/
5 (unggah/upload melalui https://ips.holding- 06/06/2022 08:00 07/06/2022 21:00 0
perkebunan.com/)
Pembukaan Penawaran 09/06/2022
6 08/06/2022 08:00 21:00 2
(melalui https://ips.holding-
7 Evaluasi Administrasi
perkebunan.com/ ) 08/06/2022 08:00 09/06/2022 21:00 0
8 Evaluasi Teknis 08/06/2022 08:00 09/06/2022 21:00 0
9 Evaluasi Harga 08/06/2022 08:00 09/06/2022 21:00 0
10 Evaluasi Kualifikasi 08/06/2022 08:00 09/06/2022 21:00 0
1
11 Pembuktian Kualifikasi 08/06/2022 08:00 09/06/2022 21:00 0
12 Negosiasi 10/06/2022 08:00 10/06/2022 17:00 1
13 Penetapan Pemenang 10/06/2022 08:00 10/06/2022 17:00 0
14 Pengumuman Pemenang 10/06/2022 08:00 10/06/2022 17:00 0
15 Masa Sanggah 11/06/2022 08:00 12/06/2022 17:00 2
16 SPPBJ 13/06/2022 08:00 13/06/2022 17:00 1
14
Rencana jadwal di atas dapat berubah jika diperlukan dan akan diberitahukan pada seluruh calon
Penyedia Jasa pada RKS perubahan melalui aplikasi.
2.2. Evaluasi Kualifikasi
2.2.1. Panitia Pengadaan, mempergunakan DRT (Daftar Rekanan Terseleksi) sebagai
kelengkapan dokumen yang diregistrasi untuk bahan evaluasi penilaian kualifikasi calon
Penyedia Barang/Jasa.
2.2.2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen yang telah
diregistrasi/diupload oleh calon Penyedia Barang/Jasa dan dilampirkan pada saat
memasukkan dokumen penawaran.
2.2.3. Panitia Pengadaan dapat melakukan klarifikasi/konfirmasi/verifikasi kepada calon
Penyedia Barang/Jasa, apabila diperlukan.
2.2.4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan informasi/data yang tidak benar/palsu,
maka peserta digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan kedalam Daftar
Hitam, Jaminan Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan disetorkan ke kas PTPN IV
(apabila jaminan penawaran dipersyaratkan)

2.3. Penyusunan Dokumen Penawaran

2.3.1. Dokumen Penawaran
2.3.1.1. Surat penawaran dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel serta
dibubuhi materai Rp10.000,00.
2.3.1.2. Surat penawaran asli (lembar pertama) harus mencantumkan tanggal, masa
berlaku penawaran, nilai penawaran dalam angka dan huruf serta penawaran
ditandatangani pimpinan perusahaan.

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 2

 2.3.1.3. Selain pimpinan perusahaan, penanda tangan surat penawaran dapat
dilakukan oleh kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dapat dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian kemitraan/kerjasama operasional (KSO) berhak mewakili
kemitraan/KSO, atau penerima kuasa dari pimpinan perusahaan kepada nama
yang tercantum di dalam akta pendirian dan aktaperubahanterakhir.
2.3.1.4. Melampirkan Surat Kuasa dari pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa
(apabila dikuasakan).

2.3.2. Lampiran Surat Penawaran

2.3.2.1. DokumenAdministrasi
1 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SP-PKP), Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP), Bukti bayar setoran Pajak (SSP) masa 3 (tiga) bulan terakhir
dan Surat Pajak Tahunan (SPT) tahun terakhir.
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar Perusahaan (TDF) apabila
belum memiliki NIB.
3 Surat Izin Usaha (SIUP/IUJK)/Melampirkan Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia (KBLI).
4 Izin usaha sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, seperti
di bidang Jasa Konstruksi, Perdagangan, Jasa Lainnya, atau Jasa Konsultansi
sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi usahanya.
5 Pakta integritas dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel serta
dibubuhi materai Rp10.000,00 dan ditandatangani oleh pimpinan
perusahaan.
6 Isian kualifikasi benar dan ditandatangani direktur perusahaan/pemegang
kuasa.
7 Surat Penawaran Harga bertanggal dan bermaterai beserta rincian bahan.
8 Referensi Bank.
9 Surat pernyataan tunduk dan mematuhi, ditandatangani direktur perusahaan
atau orang lain yang dibuktikan dengan dokumen otentik (akta/akta
perubahan/perjanjian kerjasama), dibuat di atas kertas berkop perusahaan,
distempel serta dibubuhi materai Rp10.000,00 dan ditandatangani oleh
pimpinan perusahaan.
10 Surat pernyataan mampu dan ahli isi dokumen tender, ditandatangani
direktur perusahaan atau orang lain yang dibuktikan dengan dokumen
otentik (akta/akta perubahan/perjanjian kerjasama), dibuat di atas kertas
berkop perusahaan, distempel serta dibubuhi materai Rp10.000,00 dan
ditandatangani oleh pimpinan perusahaan.
11 Surat pernyataan tidak menuntut, ditandatangani direktur perusahaan atau
orang lain yang dibuktikan dengan dokumen otentik (akta/akta
perubahan/perjanjian kerjasama), dibuat di atas kertas berkop perusahaan,
distempel serta dibubuhi materai Rp10.000,00 dan ditandatangani oleh
pimpinan perusahaan.
12 Surat pernyataan minat dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel
serta dibubuhi materai Rp10.000,00 dan ditandatangani pimpinan
perusahaan
13 Memiliki pengalaman pada pekerjaan yang sejenis baik di lingkungan
PTPN Group, Pemerintah, maupun perusahaan lain, termasuk pengalaman
subkontrak, dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir dengan
melampirkan copy kontrak

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 3

 14 Memiliki tenaga ahli BANGUNAN/GEDUNG yang telah mempunyai
sertifikat kompetensi kerja dibuktikan dengan melampirkan copy
sertifikat milik tenaga ahli tersebut
15 Dukungan keuangan dari bank dibuktikan dengan saldo rekening bank
perusahaan dan rekening koran periode terbaru (update)
16 Isi Jaminan Penawaran sesuai dengan dokumen pengadaan. Minimal 3%
(tiga persen) dari nilai HPS dan dalam bentuk bank garansi untuk nilai
penawaran yang lebih rendah 80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS
17 Surat Dukungan (Supporting Letter) dari supllier baja tulangan
18 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku dan
sesuai dengan kualifikasi/Sub Bidang

2.3.2.2. Syarat Teknis

1. Identitas barang/jasa yang ditawarkan lengkap dan jelas.
2. Jenis, kapasitas, komposisi sesuai dengan dokumen pengadaan.
3. Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan sesuai dokumen pengadaan.
4. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan dokumen pengadaan.
5. Jumlah barang/jasa sesuai dokumen pengadaan.
6. Daftar personelmanajerialberpengalaman.

2.3.2.3. Syarat Penawaran Harga

1. Mata pembayaran utama yang ditawarkan terendah tidak mengakibatkan
persyaratan/spesifikasi teknis yang ditentukan dalam dokumen
pengadaan tidak terpenuhi (mempengaruhi kualitas pekerjaan).
2. Setelah dilakukan klarifikasi, peserta tender menyatakan mampu
melaksanakan pekerjaan sesuai dokumen pengadaan.
3. Penawaran yang diajukan,tidak melebihi nilai Total HPS sesuai dokumen
pengadaan.
4. Analisis harga dan satuan pekerjaan mempunyai korelasi dengan harga
penawaran.
5. Kelengkapan item pekerjaan yang ditawarkan sesuai dengan kuantitas dan
spesifikasi.

2.4. Pengambilan Dokumen Pengadaan

2.4.1. Pengambilan Dokumen Pengadaan dilakukan melalui website https://ips.holding-
perkebunan.com/ dengan cara mengunduh (download) Dokumen Pengadaan dengan
jadwal.
2.4.2. Semua biaya yang dikeluarkan oleh Peserta Lelang untuk mengikuti tender menjadi beban
Peserta Lelang dan tidak mendapat penggantian dari pemberi kerja.

2.5. Aanwijzing (Penjelasan)

Aanwijzing dilakukan melalui http://ips.holding-perkebunan.com. Tanya jawab berkaitan dengan
pekerjaan dilakukan secara online sesuai dengan jadwal. Pertanyaan yang tidak sesuai dengan
materi pekerjaan dan diluar waktu yang telah ditentukan tidak akan dilayani. Tujuan aanwijzing
memberikan penjelasan tentang teknis, administrasi, tata cara penawaran, pemberlakuan surat
penawaran, dan pelaksanaan pekerjaan dan penjelasan tambahan yang berhubungan dengan
kebijakan PTPN IV dimasukkan dalam kolom aplikasi. Setelah aanwijzing, Calon Penyedia
Barang/Jasa dianggap telah mempelajari dan memahami semua aspek berkenaan dengan situasi
dan kondisi lapangan dan tidak ada penjelasan lanjutan. Peserta yang tidak ikut serta dalam
aanwijzing online dianggap telah memahami dokumen pengadaan dan setuju atas hasil
aanwijzing.

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 4

 2.6. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran
2.6.1. Pemasukan dokumen penawaran disampaikan melalui http://ips.holding-perkebunan.com
dengan cara mengunggah (upload) dokumen penawaran sesuai dengan jadwal.
Dokumen penawaran beserta lampiran surat penawaran selanjutnya diubah terlebih
dahulu ke dalam bentuk pdf dan diupload ke dalam sistem http://ips.holding-
perkebunan.com PT Perkebunan Nusantara III (Persero) disampaikan melalui internet
pada sistem http://ips.holding-perkebunan.com PT Perkebunan Nusantara III (Persero) pada
http://ips.holding-perkebunan.com sesuai jadwal di atas.
Dokumen penawaran yang diupload merupakan pindaian (scanning) dari dokumen yang
asli. Calon Penyedia Barang/Jasa harus mendokumentasikan dengan baik dokumen
penawaran tersebut dan bersedia menunjukkan dan menyerahkannya kepada Bagian
Pengadaan dan Umum PT Perkebunan Nusantara IV bilamana diminta.
2.6.2. Peserta dapat mengunggah dokumen penawaran secara berulang sebelum batas akhir
waktu penyampaian/pemasukan dokumen penawaran. Dokumen penawaran terakhir
akan menggantikan dokumen penawaran yang telah diunggah sebelumnya.
Apabila jaringan TI mengalami kendala dalam waktu sesuai jadwal, maka dilakukan
perpanjangan waktu pemasukan dokumen penawaran.

2.7. Pembukaan Dokumen Penawaran

2.7.1. Pembukaan dokumen penawaran dilakukan secara elektronik melalui website
https://ips.holding-perkebunan.com/.
2.7.2. Pada tahap pembukaan dokumen penawaran, Panitia pengadaan mengunduh file dokumen
penawaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
2.7.3. Terhadap filedokumen penawaran yang tidak dapat dibuka (dienkripsi), panitia pengadaan
menyampaikan filedokumen penawaran ke Sistem Informasi Holding dan selanjutnya
panitia pengadaan menetapkan bahwa dokumen penawaran tersebut tidak memenuhi
syarat.
2.7.4. Dokumen penawaran masuk adalah dokumen penawaran yang berhasil dibuka dan lengkap
sebagaimana dipersyaratkan dalam dokumen pengadaan ini.
2.7.5. Kegagalan calon Penyedia Jasa dalam memenuhi persyaratan dokumen pengadaan
mengakibatkan penawarannya dinyatakan Gugur.

2.8. Larangan Korupsi, Kolusi, Nepotisme

2.8.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan tender ini berkewajiban untuk mematuhi etika
tenderdengan tidak melakukan tindakan, sebagai berikut:
2.8.1.1. Berusaha mempengaruhi anggota panitia pengadaan, dalam bentuk dan cara
apapun untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan dokumen
tender dan/atau peraturan perundang-undangan.
2.8.1.2. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil tender,
sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain.
2.8.1.3. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak
benar untuk memenuhi persyaratan dalam dokumen tender ini.
2.8.2. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam bagian di atas,
dikenakan sanksi sebagai berikut:
2.8.2.1. Sanksi administrasi seperti digugurkan dari proses tender atau pembatalan
penetapan pemenang;
2.8.2.2. Sanksi pencantuman ke dalam Kelompok Hitam;
2.8.2.3. Gugatan secara perdata; dan/atau;
2.8.2.4. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang;
2.8.3. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Bagian Pengadaan dan Umum kepada Direksi;

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 5

 2.8.4. Larangan pertentangan kepentingan yaitupara pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan
perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.

2.9. Jangka Waktu Penyelesaian

Total jangka waktu penyelesaian pekerjaan SESUAI SYARAT TEKNIS, terhitung sejak tanggal
dikeluarkannya Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ).

2.10. Perubahan Redaksional

Penawaran harus dipersiapkan seperti redaksi pada dokumen ini,tiap perubahan ataupun
penghapusan-penghapusan redaksi pada dokumen pengadaan ini tidak akan diindahkan.

2.11. Mata Uang

Total harga penawaran untuk semua barang-barang dalam satuan mata uang Rupiah, harga satuan
dalam perincian penawaran dapat diuraikan dengan mata uang Rupiah untuk material lokal dan
mata uang asing, yang diperhitungkan dalam mata uang Rupiah dengan nilai kurs tengah BI untuk
material impor, bersifat lumpsum/fixed price dalam arti segala yang tercantum dalam perincian
penawaran yang akan menyebabkan perubahan kuantitas tidak akan merubah harga penawaran
tersebut.

2.12. Masa Berlakunya Penawaran

Semua penawaran harus berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal penerimaan
penawaran oleh pemberi kerja.

2.13. Perubahan Istilah

2.13.1. Tidak diperkenankan membuat perubahan istilah atau perubahan suatu uraian setelah
pemasukan penawaran.
2.13.2. Komunikasi apapun dari Peserta tidak dibenarkan, kecuali secara khusus diminta secara
tertulis oleh Panitia Pengadaan setelah penawaran dibuka.

2.14. Kesalahan dan Kekurangan

Jika Peserta menemukan adanya kekurangan-kekurangan atau hal-hal lain yang tidak tercantum
dalam suatu uraian atau dokumen-dokumen yang lainnya (aplikasi), atau menimbulkan keraguan
di dalam mencantumkan pengertian, peserta supaya segera memberitahukan kepada panitia
pengadaan pada saat aanwijzing.

Serta apabila ada perbedaan antara aplikasi dengan dokumen pengadaan, maka yang
dipergunakan adalah yang ada dalam dokumen pengadaankecuali ada penjelasan tambahan
melalui aanwijzing.

2.15. Biaya Pembuatan Dokumen Penawaran

Peserta tidak akan mendapat penggantian atas setiap pengeluaran biaya yang berkenaan dengan
persiapan dan penyerahan dokumen penawaran.

2.16. Jaminan Penawaran

Besaran Nilai Jaminan Penawaran harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Minimal 1% (satu persen) dari nilai HPS untuk nilai penawaran yang lebih tinggi atau sama
dengan 80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS;
b. Minimal 3% (tiga persen) dari nilai HPS dan dalam bentuk bank garansi untuk nilai
penawaran yang lebih rendah 80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS;
c. Minimal 1% untuk nilai pagu biaya yang tercantum dalam Dokumen Anggaran untuk:
1. Pengadaan yang HPS-nya berupa discount values
2. Pengadaan yang tidak memerlukan penyusunan HPS
3. Jenis Kontrak Harga Satuan/Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan;
d. Minimal 1% (satu persen) dari nilai HPS tiap sub paket yang ditawar untuk Tender itemized;
Jaminan Penawaran tersebut akan dikembalikan kepada peserta selambat-lambatnya satu bulan
setelah penandatanganan kontrak dan telah menyerahkan jaminan pelaksanaan (Performance
Bond).

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 6

 Jaminan penawaran akan menjadi hak pemberi kerja bilamana peserta menarik Kembali
penawarannya atau menolak untuk menerima penetapan pemenang.

Jaminan penawaran tidak diperlukan dalam hal pengadaan barang/jasa dilaksanakan dengan:
1. Penunjukan langsung
2. Pengadaan langsung
3. Pengadaan Jasa Konsultansi

2.17. Faktor Pertimbangan

Penyusunan produk dalam negeri sangat diutamakan dan dipersyaratkan minimal 25% dari nilai
kontrak.

2.18. Hak Menolak Penawaran

Pemberi Kerja tidak terikat untuk menerima penawaran harga terendah dan tidak berkewajiban
untuk menerangkan alasan dan sebab-sebabnya suatu penawaran tidak terpilih.

2.19. Penetapan dan Pemberitahuan Pemenang

Penetapan dan pemberitahuan pemenang dapat di download melalui http://ips.holding-
perkebunan.com

2.20. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)

Surat Pemberitahuan Pemenang akan dikirimkan ke email peserta dan salinan SPPBJ akan
dikirimkan ke email Peserta.

2.21. Surat Perjanjian

Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk sebagai pemenang tender diwajibkan untuk
menandatangani Surat Perjanjian/kontrak dengan Pemberi Kerja/Pemilik Anggaran dalam
bentuk Kontrak Lumsum. Surat Perjanjian akan dibuat dengan nilai penawaran berdasarkan
hasil evaluasi dan negosiasi yang memenuhi batas-batas kemampuan dalam arti:
1. Penawaran secara teknis dapat dipertanggungjawabkan;
2. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggungjawabkan;
3. Setelah pemberitahuan sebagai pemenang tender, dibuat suatu perjanjian dalam rangkap 3
(tiga).

2.22. Jaminan Pelaksanaan

Besarnya nilai jaminan adalah sebagai berikut :

a. Minimal 5% (lima persen) dari nilai kontrak untuk:

1. Nilai penawaran terkoreksi lebih tinggi atau sama dengan 80% (delapan puluh persen) dari
nilai HPS;
2. Pengadaan yang HPS-nya berupa discount value;
3. Pengadaan yang tidak memerlukan penyusunan HPS;
b. Minimal 5% (lima persen) dari nilai HPS dan dalam bentuk bank garansi untuk nilai
penawaran terkoreksi di bawah 80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS;
c. Minimal 5% (lima persen) dari nilai pagu biaya yang tercantum dalam Dokumen Anggaran
untuk jenis Kontrak Harga Satuan/Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan/Kontrak
Waktu Penugasan
Jaminan pelaksanaan berupa Bank Garansi berlaku sesuai jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
mulai terbitnya SPPBJ.

Bilamana peserta tidak menyerahkan Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond) tersebut dalam
waktu yang telah ditentukan oleh pemberi kerja, maka pemberi kerja dapat membatalkan secara
tertulis pemberian kontrak kepada kontraktor pelaksana.

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 7

 2.23. Waktu Penyerahan Barang Impor dan Lokal
Waktu penyerahan dari barang-barang impor (apabila ada) dan lokal harus disesuaikan dengan
tahapan dari pelaksanaan pekerjaan dan harus sejalan dengan penyelesaiannya yang ditentukan
sesuai peraturan yang berlaku.
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan harus melakukan pemeriksaan barang baik fisik maupun
dokumen, untuk memastikan barang yang diserahkan oleh pemenang tender adalah sesuai, jelas
asal usulnya dan memenuhi persyaratan spesifikasi sebagaimana ditentukan dalam dokumen
pengadaan.
Dalam pengadaan barang/mesin atau sparepart import, Penyedia Barang harus menyerahkan
Sertifikat Garansi dan/atau Sertifikat keaslian (certificate of origin) dari pemegang merek
sesuai spesifikasi dalam dokumen pengadaan.

Sertifikat Garansi diberikan terhadap kelaikan penggunaan barang hingga jangka waktu tertentu
sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.

2.24. Pajak
Calon Penyedia Jasa Barang dan Jasa harus memasukkan PPN 10% (jika ada) ke dalam
penawaran setelah memperhitungkan pajak-pajak lainnya (jika ada).

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 8

 BAB III
EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN DAN
PENETAPAN PEMENANG

3.1. Evaluasi Dokumen Penawaran

Metode yang digunakan adalah metode evaluasi dengan Sistem Gugur, Panitia Pengadaan akan
melakukan evaluasi administrasi, teknis nilai dan evaluasi kewajaran harga dengan uraian
sebagai berikut:
3.1.1. Evaluasi Administrasi
3.1.1.1. Kelengkapan/Kesesuaian Penawaran dinyatakan memenuhi syarat apabila:
a. Penyampaian Dokumen Penawaran sesuai dengan batas waktu yang telah
ditentukan.
b. Calon Penyedia Barang/Jasa telah melengkapi seluruh Dokumen Penawaran
yang dipersyaratkan.
c. Calon penyedia Barang/Jasa harus mematuhi semua persyaratan atau
ketentuan serta spesifikasi administrasi maupun teknis yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan.
d. Kegagalan calon Penyedia Barang/Jasa dalam memenuhi persyaratan
administrasi dan teknis dari Dokumen Pengadaan, maka penawarannya
dinyatakan gugur.
e. Penawaran dinyatakan gugur apabila tidak memenuhi persyaratan
keabsahan administrasi yang diminta dalam Dokumen Pengadaan.

3.1.1.2. Keabsahan Penawaran dinyatakan memenuhi syarat, apabila:

a. Calon Penyedia Barang/Jasa dapat menunjukkan dokumen penawaran asli
saat diminta panitia pengadaan.
b. Dokumen penawaran asli (hardcopy) harus sesuai dengan dokumen yang
diunggah (upload) dalam sistem.
c. Penawaran ditandatangani oleh pimpinan perusahaan atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dapat dibuktikan dengan
dokumen otentik; atau pejabat yang menurut perjanjian
kemitraan/kerjasama operasional berhak mewakili kemitraan/KSO; atau
penerima kuasa dari pimpinan perusahaan kepada nama yang tercantum di
dalam akta pendirian/akta perubahan terakhir.
d. Dokumen penawaran tidak menunjukkan adanya kolusi.
e. Surat penawaran harga bertanggal dan berstempel.
f. Jangka waktu penyerahan barang tidak melebihi dari jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
g. Kesesuaian angka dan terbilang pada: surat penawaran, rincian
penawaran dan yang diinput ke dalam aplikasi Integrated Procuement
System (IPS).
h. Penanggalan seluruh dokumen penawaran yang (tidak boleh mendahului
tanggal undangan/pengumuman tender).
i. Bila dianggap perlu, untuk memastikan keabsahan data yang disampaikan
dalam dokumen penawaran, Panitia Pengadaan akan melakukan
konfirmasi/klarifikasi/verifikasi kepada calon penyedia. Bila ternyata data
tersebut tidak sesuai, maka Panitia Pengadaan PT Perkebunan Nusantara IV
berhak menyatakan GUGUR.

3.1.1.2. Bagi calon Penyedia Barang/Jasa yang tidak lulus evaluasi administrasi,
maka dokumen penawaran teknis dan harga tetap menjadi hak Bagian

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 9

 Pengadaan serta jaminan penawaran asli akan dikembalikan kepada calon
Penyedia Barang/Jasa. Selanjutnya calon Penyedia Barang/Jasa dinyatakan
GUGUR.

3.1.2. Evaluasi Teknis

3.1.2.1. Penilaian persyaratan teknis minimal terdiri atas:
Identitas barang yang ditawarkan lengkap dan jelas sesuai syarat teknis
3.1.2.2. Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan,
Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi kepada pemberi dukungan dengan
meminta bukti lain melalui Peserta.
Dalam klarifikasi Peserta tidak diperkenankan mengubah substansi penawaran.
Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran.

3.1.3. Evaluasi Harga

3.1.3.1. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan
ketentuan:
a. Harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap nilai total
HPS:
- Apabila total harga penawaran atau penawaran terkoreksi melebihi nilai
total HPS, dinyatakan gugur; dan
- Apabila semua harga penawaran atau penawaran terkoreksi di atas nilai
total HPS, tender dinyatakan gagal;
b. Kelengkapan-kelengkapan item pekerjaan yang ditawarkan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang ada dalam dokumen pengadaan
3.1.3.2. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti harga tidak wajar akibat terjadinya
persaingan usaha tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan), maka peserta yang terbukti melakukan persaingan tidak
sehat, peserta lelang dinyatakan Gugur dan dimasukkan kedalam Daftar Hitam.

3.2. Klarifikasi dan Negosiasi

3.2.1. Klarifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan jika dianggap perlu.
3.2.2. Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilakukan oleh Panitia Pengadaan dengan:
a. Direktur Utama/pimpinan perusahaan.
b. Penerima kuasa dari Direktur Utama/pimpinan perusahaan (dinyatakan dengan surat
kuasa) dan nama penerima kuasa tercantum dalam akta pendirian perusahaan.
3.2.3. Negosiasi teknis dan harga dilakukan untuk memperoleh kesepakatan harga yang efisien
dan efektif dengan tetap mempertahankan hasil yang ingin dicapai sesuai dengan
penawaran yang diajukan.

3.3. Penetapan dan Pemberitahuan Pemenang

Penetapan dan pemberitahuan pemenang ditentukan dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
3.3.1. Pemenang adalah calon Penyedia Barang/Jasa yang lulus evaluasi administrasi, teknis,
harga serta menyepakati hasil negosiasi.
3.3.2. Penetapan dan Pemberitahuan pemenang disampaikan melalui http://ips.holding-
perkebunan.com

3.4. Masa Sanggah

3.4.1. Calon Penyedia Barang/Jasa yang merasa dirugikan, baik secara sendiri maupun bersama
sama dengan peserta lainnya, terhadap hasil tahap Kualifikasi dan Teknis dapat
mengajukan surat Sanggah melalui aplikasi IPS, selambat lambatnya dalam waktu 2 (dua)
hari kerja setelah pengumuman/pemberitahuan pemenang tender dan mengunggah
(meng-upload) bukti awal yang cukup

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 10

 3.4.2. Sanggah hanya berkaitan dengan kesesuaian antara pelaksanaan Kualifikasi dan Teknis
yang bersangkutan dengan prosedur yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi dan
Teknis.
3.4.3. Fungsi Pengadaan wajib menyampaikan keputusan/jawaban sanggah paling lambat 7
(tujuh) hari kerja setelah akhir masa sanggah. Keputusan/jawaban tersebut bersifat final
dan mengikat.
3.4.4. Calon Penyedia Barang/Jasa yang mengajukan Sanggah wajib menyerahkan jaminan
sanggah yang berlaku 20 (dua puluh) hari kerja sejak pengajuan sanggah, dan jaminan
sanggah diterbitkan oleh Bank Umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat).Besar
jaminan sanggah:
a. Minimal 1% (satu persen) dari nilai HPS; atau
b. Minimal 1% (satu persen) dari nilai pagu biaya yang tercantum dalam Dokumen
Anggaran untuk:
1. Pengadaan HPS nya berupa fee value/discount value;
2. Pengadaan yang tidak memerlukan penyusunan HPS;
3. Jenis Kontrak Harga Satuan/Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan/Kontrak
Fee/Kontrak Gabungan Lumsum dan Fee.
c. Terhadap Peserta Pemilihan Penyedia Jasa yang mengajukan Sanggah wajib
memenuhi persyaratan untuk melengkapi dokumen ataupun bukti-bukti tertulis dan
jelas.

3.5. Tender/Seleksi/Penunjukan Langsung Gagal dan Batal

3.5.1. Panitia Pengadaan menyatakan tender Penunjukan langsung/Pengadaan Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya gagal, dalam hal:
a. Tidak ada Peserta Pemilihan yang menyatakan respon minat sampai dengan batas waktu
yang ditentukan;
b. Tidak ada Peserta Pemilihan yang mendaftar sampai dengan batas waktu yang ditentukan
c. Tidak ada Peserta Pemilihan yang menyampaikan Dokumen Penawaran sampai dengan
batas waktu yang ditentukan;
d. Pada Metode Penunjukan Langsung, penawaran harga masih berada di atas HPS setelah
dilakukan negosiasi;
e. Hanya ada 1 (satu) peserta Pemilihan yang mengikuti Tender dan penawaran harga dari
Peserta Pemilihan tersebut masih berada di atas HPS setelah dilakukan negosiasi;
f. Calon pemenang, calon pemenang cadangan 1, atau calon pemenang cadangan 2 dengan
sengaja tidak mengikuti pembuktian kualifikasi, klarifikasi, verifikasi, dan/atau negosiasi;
g. Ditemukanbukti/indikasi adanya persaingan yang tidak sehat;
h. Penawaran harga dari penawar terbaik hasil e-Reverse Auction berada di atas HPS dan
Fungsi HPS tidak menyetujui penawaran harga dari penawar tersebut;
i. Tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran;
j. Sanggahan yang diajukan Peserta Pemilihan ternyata benar; atau
k. Memenuhi kondisi/criteria sebagaimana disebutkan dalam proses Tender/Penunjukan
Langsung yang bersangkutan;

3.5.2. Tender/Seleksi/Penunjukan Langsung dinyatakan batal, dalam hal:

Tender/Seleksi/Penunjukan Langsung yang dihentikan pada saat Tender/Seleksi/Penunjukan
Langsung sedang berjalan atas inisiatif dari Fungsi Pengadaan atau berdasarkan usulan dari
Fungsi Teknis/Fungsi Pengguna;

3.6. Ketentuan Lain-lain

3.6.1. Apabila rancangan RKAP belum mendapat pengesahan RUPS, dapatdilakukanpengadaan
Barang/Jasa yang tidak mengikat dimana pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa tersebut
dilakukan sebelum rancangan RKAP mendapat pengesahan RUPS dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Kebutuhan Barang/Jasa yang bersifat rutin
b. Mendapat persetujuan dari Direksi/SEVP

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 11

 c. Proses pemilihan dilakukan sampai dengan tahapan sebelum penetapan pemenang.
Penetapan pemenang dilakukan setelah rancangan RKAP mendapat pengesahan RUPS;
d. Dalam hal anggaran/program kerja atas pekerjaan yang diadakan tidak mendapat
persetujuan RUPS atau anggarannya kurang dari anggaran yang dibutuhkan, dilakukan
penambahan/pengalihan anggaran sesuai ketentuan yang berlaku di Perusahaan dengan
memperhatikan anggaran dasar Perusahaan, keputusan RUPS, dan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
e. Jika kondisi sebagaimana dimaksud pada huruf d tidak dapat dilakukan sehingga
pekerjaan tersebut dibatalkan, segala biaya Peserta Pemilihan yang timbul menjadi beban
atau tanggung jawab Peserta Pemilihan yang bersangkutan dan Peserta Pemilihan tidak
dapat menuntut baik secara perdata atau pidana.

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 12

 BAB IV
SYARAT SYARAT TEKNIS

Medan, 31 Mei 2022

Panitia Pengadaan Barang/Jasa,

TTD

Muhammad Ridho Nasution

Ketua

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 13

 CONTOH SURAT PENAWARAN TEKNIS DAN HARGA

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :
Kepada : PANITIA PENGADAAN
PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV
JALAN SUPRAPTO NO. 2 MEDAN
SUMATERA UTARA
Perihal : Penawaran Biaya Pekerjaan ...............................................
Dengan hormat,
Berdasarkan RKSNomor: ................................., tanggal ......................, setelah mempelajari Syarat-
Syarat Umum untuk pekerjaan tersebut di atas, kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan
penawaran teknis dan dan hargadenganpenawaransebesar Rp ......................... (.........................
Rupiah) termasuk PPN 10%.
Kami tunduk pada penawaran kami ini untuk masa ... (.........................................) hari sejak tanggal
penerimaan yang pasti dan hal ini mengikat kami dan dapat diterima setiap waktu selama masa tersebut
masih berlaku.
Jika penawaran kami diterima, maka kami akan mulai melaksanakan pekerjaan tersebut, paling lambat
dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah menerima SPPBJ dari Pemberi Kerja untuk memulainya dan akan
menyelesaikan dan menyerahkan seluruh pekerjaan tersebut di dalam Perjanjian/Kontrak dalam waktu
(………......) hari kalender terhitung mulai tanggal SPPBJ dan menjamin keseluruhan pekerjaan
borongan tersebut sesuai dengan spesifikasi teknis, persyaratan perjanjian, rincian dan jadwal pekerjaan.
Bilamana penawaran kami diterima, kami akan menyerahkan dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal
SPPBJ, suatu Bank Garansi sebesar 5% dari harga HPS atau 5% dari HPS dan dalambentuk bank
garansijika penawaran kami terkoreksi di bawah 80% dari total HPS sebagai Jaminan Pelaksanaan
sebagai kompensasi terhadap pelanggaran Perjanjian oleh Pihak kami.
Semua biaya sehubungan dengan ini telah termasuk dalam penawaran kami.
Jaminan ini berlaku selama Perjanjian Kontrak hingga pekerjaan diserah terimakan sesuai dengan isi
Perjanjian Kontrak.
Selama persetujuan resmi masih dipersiapkan dan belum ditanda tangani, maka penawaran beserta
penegasan penerimaan tawaran secara tertulis dianggap sebagai suatu Perjanjian yang mengikat.
Kami mengerti bahwa PT. Perkebunan Nusantara IV tidak akan terikat untuk menyetujui harga yang
terendah dan tidak berkewajiban untuk memberikan alasan atas penolakan setiap penawaran.

....................., ............... 20....

Hormat kami,
[Nama Perusahaan]

Materai Rp10.000,00; tanggal;

tandatangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
[Jabatan]

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 14

 KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur/............
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
e-mail : ...................................................
dalam rangka Pengadaan ..........................................., dengan ini menyatakan bahwa saya:
a. Berminat dan tunduk pada proses pengadaan barang/jasa yang akan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan pengadaan barang/jasa PT Perkebunan Nusantara IV;
b. Tidak akan melakukan praktek KKN dan akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan barang/jasa ini;
c. Dalam proses pengadaan barang/jasa ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan
dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
e. Menjaga kerahasiaan dokumen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
................., .............................. 20..
[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00; tanggal;
tandatangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/Kepala
Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam
akta perusahaan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 15

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur/............
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
e-mail : ...................................................
dalam rangka Pengadaan ..........................................., dengan ini menyatakan bahwa saya:
a. Telah mengetahui dan memahami ketentuan (prosedur) pengadaan barang/jasa yang berlaku di PT
Perkebunan Nusantara IV;
b. Perusahaan berikut Perusahaan berikut manajemennya (Pengurus) tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
c. Perusahaan berikut Perusahaan berikut manajemennya (Pengurus) tidak masuk dalam kelompok
kuning dan kelompok hitam;
d. Tidak akan menuntut apabila proses pengadaan barang/jasa dihentikan sewaktu-waktu;
e. Manajemen (pengurus) yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani
sanksi pidana;
f. Data yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan adalah benar, dan jika ditemukan
bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar atau ada pemalsuan maka perusahaan berikut
manajemennya (pengurus atau kepala cabang), bersedia dikenakan sanksi administrative, sanksi
pencantuman dalam kelompok hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secarapidana
kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang undangan; dan

g. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf f) berlaku bagi seluruh anggota

konsorsium/kerjasama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
................., .............................. 20..
[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00; tanggal;
tandatangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/Kepala
Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam
akta perusahaan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 16

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

Kepada
Panitia Pengadaan
PT Perkebunan Nusantara IV

Perihal : Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : PT/ CV

sehubungan dengan tender sesuai RKS No. …………………………. dengan ini kami menyatakan hal-
hal sebagai berikut:

1. Barang yang akan diserahkan adalah 100% baru, asli (genuine), dan tidak cacat baik yang terlihat
maupun yang tersembunyi sesuai dengan spesifikasi teknik yang diminta.
2. Barang yang akan disuplai tersebut dijamin dapat berfungsi/beroperasi dengan baik.
3. Apabila dalam Masa Garansi, ternyata barang tidak memenuhi fungsi yang dipersyaratkan, atau
terdapat cacat/kerusakan karena penggunaan barang bermutu rendah atau kesalahan
pembuatan/pemasangan dan bukan karena kesalahan operasi, maka kami sanggup untuk
memperbaiki atau mengganti bagian atau part rusak dengan yang baru.
4. Perusahaan kami yang sedang mengikuti tender ini tidak mempunyai hubungan/sangkut paut
dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT Perkebunan Nusantara IV.
5. Apabila data/pernyataan yang kami sampaikan dalam penawaran ternyata ada yang palsu, maka
kami bersedia dikenakan sanksi tidak diperkenankan untuk mengikuti pengadaan barang/jasa di
lingkungan PT Perkebunan NusantaraIVselama 4 (empat) tahun.
6. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT Perkebunan Nusantara IV dari segala
tuntutan atas pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI), hak paten, merek terdaftar, disain, hak
cipta atau HKI lainnya.
7. Perusahaan kami tidak sedang menjalani sanksi blacklist di Lingkungan PT Perkebunan Nusantara
IV.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana-mestinya.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00; tanggal;
tandatangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 17

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MAMPU DAN AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk & atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
E-Mail : ...................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami:

PT/CV.................... (nama perusahaan)

Adalah dalam keadaan mampu, tidak dalam keadaan pailit, ahli serta sanggup mengerjakan segala
pekerjaan : ………………………………………………….. yang akan dipercayakan kepada kami.

Demikian surat pernyataan mampu dan ahli ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana perlu.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00 tanggal,
tanda tangan & cap perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan

(Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Kuasa
Direktur) yang tercantum dalam akta perusahaan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 18

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK DALAM KEADAAN BANGKRUT/PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur/...........
Bertindak untuk & atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
E-Mail : ...................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Semua informasi yang disampaikan dalam proses pengadaan adalah benar dan bersedia
digugurkan dari proses pengadaan: …………………………… serta dikenakan sanksi kategori
hitam apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan.
2. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak Pengadaan; ………………………
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana; serta tidak sedang dalam proses
peradilan yang berhubungan dengan proses Pengadaan barang/jasa.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00 Tanggal,
tanda tangan & cap perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/ Kepala
Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum
dalam akta perusahaan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 19

 KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk & atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
E-Mail : ...................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan menuntut kerugian apapun pada
DireksiPT Perkebunan Nusantara IV sebagai Pengguna Jasa, apabila dikemudian hari karena
kondisi keuangan perusahaan, Prakualifikasi dan/atau tender: ............................................
dibatalkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00 tanggal,
tanda tangan & cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/ Kepala
Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum
dalam akta perusahaan.

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 20

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TUNDUK

DAN MEMATUHI ISI DOKUMEN TENDER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk & atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
E-Mail : ...................................................

Dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan-ketentuan syarat umum, syarat administrasi, dan
syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dalam persyaratan penawaran: …………………………… dan
syarat-syarat tambahan yang ditentukan waktu penjelasan dan penunjukan di lapangan.

Demikian surat pernyataan mampu dan ahli ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana perlu.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00 tanggal,
tanda tangan &cap perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/ Kepala
Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam
akta perusahaan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 21

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk & atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
E-Mail : ...................................................

Menyatakandengansesungguhnya bahwa:

1. Semua informasi yang disampaikan dalam proses pengadaan adalah benar dan bersedia
digugurkan dari proses Pengadaan serta dikenakan sanksi kategori hitam apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan.

2. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak Pengadaan; tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan
tidak sedang menjalani sanksi pidana; serta tidak sedang dalam proses peradilan yang
berhubungan dengan proses Pengadaan barang/jasa.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00 tanggal,
tanda tangan & cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/ Kepala
Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam
akta perusahaan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 22

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERJANJIAN KERJA

Pada hari ini .......... tanggal ...... bulan ................... tahun.... , yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Nama : ................................................
Alamat : ................................................
Nomor Polisi : ……………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua selaku pemilik Pekerjaan

Dengan ini Pihak Kesatu dan PIHAK KEDUA (kedua belah pihak) menyatakan setujuu ntuk
mengadakan Perjanjian Kerja atas pekerjaan …………...……................…………………......

Pekerjaan akan dilaksanakan dan berlaku selama ….... (…….) bulan kedepan terhitung sejak
diterbitkannya Surat Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa (SPPBJ) oleh PT Perkebunan
Nusantara IV.

Demikian surat perjanjian kerja ini diperbuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

................., .............................. 20..

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai Rp10.000,00
tanggal, tanda tangan
& cap perusahaan

[Nama Pimpinan] [Nama Pimpinan]

Jabatan Jabatan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 23

 KOP SURAT PERUSAHAAN

DATA PAKET SEDANG DIKERJAKAN

Nilai Kontrak Progres Pekerjaan

Nama Pemilik (Excl.
No. No. Kontrak Persentase Keterangan
Pekerjaan Pekerjaan PPN) Nilai (Rp) (%)

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
Materai Rp10.000,00 tanggal,
tanda tangan & cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 24

 KOP SURAT PERUSAHAAN

DATA PENGALAMAN

PemberiTugas TanggalSelesai
Kontrak *)
Nama Bidang Pengguna Jasa Menurut
No. Paket Sub Bidang Lokasi BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

................., .............................. 2021

[Nama Perusahaan]

tanda tangan & cap

perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 25

 PT. PERKEBUNAN NUSANTARA IV
MEDAN – SUMATERA UTARA – INDONESIA
- KANTOR PUSAT : JL. LETJEND SUPRAPTO NO. 2 MEDAN - TELP : (061) 4154666 - FAX : (061) 4573117
- KANTOR PERWAKILAN JAKARTA - TELP : (021) 7231662 - FAX : (021) 7231663

Nomor : 04.08/UND/062/V/2022 Medan, 31 Mei 2022

Lampiran : -
Perihal : Undangan Aanwijzing Lapangan

Kepada Yth
Sdr. Pimpinan
Peserta Pelelangan

Menunjuk perihal tersebut diatas, mohon kehadiran Saudara untuk mengikuti

Aanwijzing Lapangan atas pekerjaan :
PEMBANGUNAN BARAK DI KEBUN PANAI JAYA

tersebut pada :
Hari / Tanggal : JUMAT/ 03 JUNI 2022
Waktu : 06:30 WIB s/d 12:00 WIB
Tempat : KEBUN PANAI JAYA

Demikian harap maklum.

PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

TTD

Muhammad Ridho Nasution

Ketua

AKHLAK– AMANAH, KOMPETEN, HARMONIS, LOYAL, ADAPTIF, KOLABORATIF 26