Laporan Kinerja K3 Bulanan: HSE Officer Bhumi Phala Perkasa 5/31/2022

2022
Laporan Kinerja K3 Bulanan
HSE Officer
Bhumi Phala Perkasa
5/31/2022
Laporan Kinerja K3 Bulanan 2022
I. Project HSE Plan
Current Revision : ......................
Status : Approved by K3 PKT (Jika SHE Plan sudah di ttd oleh manager K3)
Comments :.....................
II. Information
Kriteria Risiko Pekerjaan : Ringan / Sedang / Tinggi *)

Project Risk Criteria Low/Medium/High*)
Jangka Waktu Pekerjaan : 180 hari kalender
Project duration
Tanggal dimulai pekerjaan
Starting Date : 24 Februari 2022
Lokasi Pekerjaan
Location of Project : Kantor Pusat dan Gedung Diklat (Zona 2) PKT
III. Safety Performance

Komulatif s/d
Bulan Lalu Bulan Ini
Bulan ini
Jumlah Tenaga Kerja 7 7 7
Jumlah Jam kerja 1638 1512 3150
Near Miss 0 0 0
First Aid Case 0 0 0
Medical Treatment 0 0 0
Injury
Fatality 0 0 0
Kebakaran 0 0 0
Penyakit Akibat Kerja 0 0 0
Pencemaran 0 0 0
Lingkungan
Meeting K3 0 0 0
Safety Talk (Frekuensi) 6 6 12
Inspeksi Peralatan 4 5 9
(Unit)
Prilaku Tidak Aman 0 0 0
Kondisi Tidak Aman 0 0 0
Jumlah Pelanggaran K3 0 0 0
2
1. Data Kecelakaan Kerja
Nama Jenis
Tanggal Lokasi Kronologi
Kecelakaan
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
2. Data Pelanggaran K3
NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN TANGGAL
1 O O O
2 O O O
3. Data Pelanggaran Lalu Lintas
NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN NO. POLISI TANGGAL
1 O O O
2 O O O
4. Unsafe Action & Condition
TGL LOKASI DILAPORKAN

NO Deskripsi Temuan Tindak Lanjut
/JAM TEMUAN OLEH
Melakukan
1 13-05-22 Dep RHI Sampah menumpuk
housekeeping
Menutup akses jalan
2 20-05-22 Dep RHI Penumpukan debu
dan memasang blower
3
5. Permit Issued
Issued
NO Tanggal Jam Jenis Permit Pekerjaan
by
Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

Hot work permit ❑ Pemasangan gypsum
5-05-2022 ❑ Perbaikan rangka
1. 07:00-17:00 Rekons
❑ Pemasangan partisi
Lokasi Dept. PSDMO :
❑ Pengecatan
6-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka Rekons
2.
❑ Pengecatan
3.
❑ Pengecatan
5.
❑ Pengecatan
Lokasi Dept. RHI :
❑ Pemasangan gypsum
10-05-2022 07:00-17.00 ❑ Perbaikan rangka
6.
❑ Pengecatan
7. 11-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka

Rekons
4
❑ Pengecatan

❑ Perbaikan rangka
8. 12-05-2022 07:00-17:00 ❑ Pemotongan dan Rekons

pemasangan besi hollow
❑ Pengecatan

9. 13-05-2022 07:00-17:00 ❑ Pemotongan dan Rekons

❑ Pengecatan


10.
❑ Pemotongan dan
❑ Plamir gypsum


11.
❑ Pemotongan dan
❑ Plamir gypsum


12.
❑ Pemotongan dan
❑ Plamir gypsum


13.
❑ Pemotongan dan
❑ Plamir gypsum
5

14. 19-05-2022 07:00-17:00 Rekons
❑ Plamir gypsum

15. 20-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka

Rekons
❑ Plamir gypsum
❑ Pengamplasan


16.
❑ Plamir gypsum
❑ Pengamplasan

17. 23-05-2022 07:00-17:00 Hot work permit ❑ Pemasangan rangka
Rekons
❑ Plamir dan amplas gypsum

18. 24-05-2022 07:00-17:00 Hot work permit ❑ Pemasangan rangka
Rekons
Lokasi Dept. RHI :

Cold work permit & ❑ Pemasangan rangka
19. 25-05-2022 07:00-17:00 Rekons
Hot work permit
20. 26-05-2022 07:00-17:00 ❑ Plamir dan amplas gypsum Rekons
Hot work permit
Lokasi Dept. RHI :
21. 27-05-2022 07:00-17:00 Rekons
Hot work permit
Lokasi Dept. RHI :
22. 28-05-2022 07:00-17:00 ❑ Plamir dan amplas gypsum

Rekons
Hot work permit

23. 30-05-2022 07:00-17:00 ❑ Pemasangan rangka
Rekons
Hot work permit
6
Lokasi Dept. RHI :

24. 31-04-2022 07:00-17:00 ❑ Plamir dan amplas gypsum

Hot work permit
6. Pemeriksaan Kendaraan (mobil, dll)
No. Tahun Di periksa

NO Jenis Unit Masa berlaku Stiker PAA
Lambung Produksi Oleh
1 BPP-01 Station 2008 31 July 2022 Putrima

2 BPP-02 Pick Up 2010 31 July 2022 Putrima
7. Penerbitan Rekomendasi
NO Tanggal Judul Rekomendasi Status
1 O O
2 O O
8. Tool Box Meeting / Safety Talk Register
Jumlah
NO Tanggal Lokasi Pembicara Topik Safety Talk
Kehadiran
Ruang Dept. Kondisi tidak aman dan tindakan tidak

1. 5-05-2022 Ridho 3
RHI aman
Ruang Dept.
2. 9-05-2022 Ridho Bahaya kejatuhan 5
RHI
Ruang Dept.
3. 11-05-2022 Ridho Housekeeping 6
RHI
Ruang Dept.
4. 18-05-2022 Ridho Near miss 6
RHI
Ruang Dept.
5. 25-05-2022 Ridho Bahaya penerangan yang buruk 7
RHI
Ruang Dept.
6. 31-05-2022 Ridho Bahaya dehidrasi bagi pekerja 7
RHI
7
TAMBAHAN LAMPIRAN
1. Form Safety Talk
2. Cek List Pemeriksaan Kendaraan Operasional
3. Cek List Pemeriksaan Peralatan Kerja
4. Laporan Kejadian (Bila Ada)
5. JSA Terbaru (Bila ada)
6. Notulen Rapat K3 (Internal)
7. Rekomendasi K3
8. Dokumentasi Unsafe Action & Condition
9. Dokumentasi Kegiatan K3 (Sesuai dengan periode pelaporan)
8
LAMPIRAN TAMBAHAN
**) Lampiran Laporan Kejadian
LAPORAN KEJADIAN (INCIDENT REPORT)
Tanggal : No. Doc. :
Area : No. Alat :
Nama Korban : No. HP :

L/P
KLASIFIKASI KEJADIAN
❑ Kecelakaan Kerja ❑ Kerusakan/Penyimpangan Alat ❑ Kebakaran/Peledakan
KATEGORI
❑ Major Incident ❑ Serious Incident ❑ Minor Incident
Umum
Uraian Kejadian:
Akibat Kecelakaan:
Sketch/Gambar:
Saran/Rekomendasi Perbaikan:
Dilaporkan Oleh : Diketahui Oleh : Note:

- Major Incident: Proses
produksi
terhenti/Fatality
9
Nama : Nama : Accident

- Serious Incident: Proses
produksi
terganggu/Medical
Jabatan : Jabatan : treatment
- Minor Incident: Proses
produksi tidak
terganggu/First aid
Distribusi : Departemen K3-PKT, Pemilik area kerja, Pimpinan Perusahaan, File.
*) Daftar absensi peserta dilampirkan

Distribusi : Departemen K3-PKT, Pimpinan Perusahaan, File.
10
DAFTAR APD, PERALATAN KERJA & KENDARAAN
No. Doc.:
No. Nama Peralatan/Kendaraan Jumlah Kondisi Keterangan
ALAT PELINDUNG DIRI (Personal Protective Equipments)
1. Safety helmet 10 Baik
2. Safety Glass 10 Baik
3. Safety Shoes 10 Baik
4. Coverall 8 Baik
5. Earplug Consumable Baik
6. Safety Body Harness 10 Baik
7. Hand Gloves Consumable Baik
8. Faceshield 5 Baik
PERALATAN KERJA (Tools)

1. Civil Equipment Tools 4 Baik
2. Angle Grinder 3 Baik
3. Gergaji 2 Baik
4. Trolley 1 Baik
5. Blower 1 Baik
6. Mesin amplas 2 Baik
KENDARAAN OPERASIONAL (Motor Vehicle)
1 Mobil Pick up 1 unit Baik
2 Suzuki Panther 1 unit Baik
11
CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

VEHICLE INSPECTION CHECKLIST
No. Doc.:
Tanggal/Date: 08-05-2022 Jam/Hours: 09.00 WITA Lokasi/Location: Parkiran Gedung Diklat
Jenis/Type: Station Plat Nomor/Police Vehicle No.: KT1652KL KM:
Diperiksa Oleh/ Inspected by :
Nama/Name: Ridho
Tanda Tangan/Signature:
No. Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
1. STNK/Ijin Operasional ✓
2. Buku KIR/Inspection book (for pick up) ✓
3. Lampu besar/Head light beam ✓
- Kanan/Right - Kiri/Left ✓ /
4. Lampu sein depan/Front flasher light ✓
5. Lampu sein belakang/Behind flasher light ✓
-Kanan/Right - Kiri/Left ✓ /
6. Lampu rem/Brake or Stop light ✓
7. Lampu mundur/Back up light ✓
8. Stang kemudi/Hand wheel ✓
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
11. Sabuk pengaman/Safey belt ✓
12. Rem tangan/Hand brake ✓
13. Rem kaki/Foot brake ✓
14. Kaca spion/Mirror ✓
- Kanan/Right - Kiri/Left -Dalam/Cabin ✓ / /
15. Dongkrak/Jack ✓
16. Pemutar dongkrak/Jack handle ✓
12
17. Kunci roda/Tire wrench ✓

18. Ban serep/Spare tire ✓
19. Ban/Tyre ✓
20. Tekanan ban/Tire pressure ✓
21. APAR/Fire extinguishear ✓
22. Bahan bakar/Fuel ✓
23. Minyak rem/Brake oil ✓
24. Air radiator/Radiator water ✓
25. Air aki/Battery water ✓
26. Kotak P3K/Medicine box ✓
27. Segitiga pengaman/Safety triangel ✓
13

No. Doc.:
Lokasi/Location: Parkiran
Tanggal/Date: 08-05-2022 Jam/Hours: 09.00 WITA
Gedung Diklat
Jenis/Type: Pick Up Plat Nomor/Police Vehicle No.: KT8839KH KM:
Diperiksa Oleh/ Inspected by : Ridho
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
14

19. Ban/Tyre ✓
15

No. Doc.:
Gedung Diklat
Nama/Name: Ridho
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
16

19. Ban/Tyre ✓
17

No. Doc.:
Gedung Diklat
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
18

19. Ban/Tyre ✓
19

No. Doc.:
Gedung Diklat
Nama/Name: Ridho
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
20

19. Ban/Tyre ✓
21

No. Doc.:
Gedung Diklat
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
22

19. Ban/Tyre ✓
23

No. Doc.:
Tanggal/Date: 30-05-2022 Jam/Hours: 09.00 WITA Lokasi/Location: Direksi Keet
Nama/Name: Ridho
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
24

19. Ban/Tyre ✓
25

No. Doc.:
Tanggal/Date: 30-05-2022 Jam/Hours: 09.00 WITA Lokasi/Location: Direksi Keet
9. Klakson/Horn ✓
10. Wipper ✓
26

19. Ban/Tyre ✓
27
CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT KERJA

WORKING TOOLS INSPECTION CHECKLIST
No. Doc.:
Lokasi/Location: Ruang Dept.
Tanggal/Date: 05-05-2022 Jenis/Type:APAR/Fire Extinguisher
PSDMO
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Ridho
1. Tekanan dalam tabung ✓
2. Kondisi tabung ✓
3. Selang/Hose ✓
4. Kondisi isi ✓
5. Label ✓
6. Pin pengaman ✓
7. Jarum tekanan ✓
8. Penempatan ✓
28
CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT KERJA

WORKING TOOLS INSPECTIONCHECKLIST
No. Doc.:
Lokasi/Location: Ruang Dept.
Tanggal/Date: 06-04-2022 Jenis/Type: APD dan Alat Kerja
RHI
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Ridho Tanda Tangan/Signature:
1. ✓
Safety helmet
2. ✓
Safety Glass
3. ✓
Safety Shoes
4. ✓
Coverall
5. ✓
Earplug
6. ✓
Safety Body Harness
7. ✓
Hand Gloves
8. ✓
Face Shield
9. ✓
Civil Equipment Tools
10. ✓
Bor tangan
29
Dokumentasi Kegiatan K3 dan Toolbox meeting harian
1. Pemasangan Spanduk Keselamatan dan Kesehatan Kerja
2. Toolbox Meeting
3. Inspeksi APAR 4. Ketersediaan Kotak P3K
30
5. Standby Blower
7. Inspeksi kendaraan operasional secara berkala
31

Laporan Kinerja K3 Bulanan: HSE Officer Bhumi Phala Perkasa 5/31/2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kinerja K3 Bulanan: HSE Officer Bhumi Phala Perkasa 5/31/2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022

Laporan Kinerja K3 Bulanan

I. Project HSE Plan

Current Revision : ......................

Kriteria Risiko Pekerjaan : Ringan / Sedang / Tinggi *)

III. Safety Performance

1. Data Kecelakaan Kerja

NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN TANGGAL

3. Data Pelanggaran Lalu Lintas

NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN NO. POLISI TANGGAL

4. Unsafe Action & Condition

TGL LOKASI DILAPORKAN

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

7. 11-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka

Lokasi Dept. PSDMO :

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

8. 12-05-2022 07:00-17:00 ❑ Pemotongan dan Rekons

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

9. 13-05-2022 07:00-17:00 ❑ Pemotongan dan Rekons

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

14-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka Rekons

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

16-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka Rekons

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

17-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka Rekons

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

18-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka Rekons

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

15. 20-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

21-05-2022 07:00-17:00 ❑ Perbaikan rangka Rekons

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

Lokasi Dept. RHI :

22. 28-05-2022 07:00-17:00 ❑ Plamir dan amplas gypsum

Cold work permit & Lokasi Dept. RHI :

Lokasi Dept. RHI :

24. 31-04-2022 07:00-17:00 ❑ Plamir dan amplas gypsum

6. Pemeriksaan Kendaraan (mobil, dll)

No. Tahun Di periksa

1 BPP-01 Station 2008 31 July 2022 Putrima

NO Tanggal Judul Rekomendasi Status

8. Tool Box Meeting / Safety Talk Register

Ruang Dept. Kondisi tidak aman dan tindakan tidak

**) Lampiran Laporan Kejadian

LAPORAN KEJADIAN (INCIDENT REPORT)

Tanggal : No. Doc. :

Area : No. Alat :

Nama Korban : No. HP :

Dilaporkan Oleh : Diketahui Oleh : Note:

Nama : Nama : Accident

*) Daftar absensi peserta dilampirkan

DAFTAR APD, PERALATAN KERJA & KENDARAAN

7. Hand Gloves Consumable Baik

PERALATAN KERJA (Tools)

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

17. Kunci roda/Tire wrench ✓

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

17. Kunci roda/Tire wrench ✓

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

16. Pemutar dongkrak/Jack handle ✓

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL