Dok. No.

JAS-HSE-FRM-11-03

IJIN KERJA ISOLASI Rev. 00

Tanggal 06 Januari 2022

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Halaman 1/1

a. INFORMASI UMUM
Unit Kerja :
Departemen :
No. Ijin Kerja : PTW/IKI/……/……/202….

b. PENJELASAN PEKERJAAN (Kebutuhan isoloasi untuk melaksanakan pekerjaan):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

c. DAFTAR ISOLASI
DAFTAR ISOLASI (PENGISOLASIAN) (ISOLASI DILEPAS)
Lock Initial Date Initial Date
(Gembok) (Paraf) (Tanggal) (Paraf) (Tanggal)
No.

(Isolasi yang sesuai telah dilakukan untuk melaksanakan pekerjaan yang dijelaskan dalam Bagian 2. P & ID yang sesuai dengan
Skema Kelistrikan dan Catatan telah dirujuk bila memungkinkan).

Diminta oleh __________________ Tanggal _______ Diketahui oleh __________________ Tgl ______
Pelaksana Pengawas
 d. STATUS PERALATAN
Wewenang untuk Pengisolasian Wewenang untuk Pelepasan Isolasi)
(Saya berikan wewenang untuk pembukaan perbaikan dan (Semua acuan dari permit telah ditanda tangani. Saya berikan
isolasi dari peralatan yang dijelaskan pada bagian 3 di atas wewenang untuk melepas dan mengembalikan peralatan yang
sesuai dengan daftar isolasi). dijelaskan dalam bagian 3 sesuai dengan daftar commissioning
ulang).

Disetujui oleh _________________ Tgl_____________ Disetujui oleh _________________ Tgl_____________

Supervisor Area Supervisor Area
e. PEKERJAAN BERAKHIR
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai dikerjakan dengan aman dan baik, Lockout dan Tags yang saya pasang TELAH telah saya
cabut. Lokasi dan bekas pekerjaan TELAH dibersihkan, dan peralatan SUDAH siap untuk dioperasikan kembali. Lokasi pekerjaan
ditinggalkan dalam keadaan AMAN dan BERSIH.

Diminta oleh __________________ Tanggal _______ Diketahui oleh __________________ Tgl ______
Pelaksana Pengawas