No: _________________________ FORMULIR FIT OUT R3

FORMULIR P.1 – IZIN PEKERJA & PERALATAN TANGAN

(MINGGUAN)

Nama Proyek / Lokasi: AEON Mall Tanjung Barat, Indonesia

No. Unit Sewa
Nama Toko PT. Senjaya Gobel Solusindo
Nama Penanggung Jawab Proyek Boy del Mundo
No HP Penanggung Jawab Proyek 081586603263
Tanggal Pengajuan 11 October 2021
04 November 2021
Pekerja yang tercantum pada formulir ini akan bekerja di lokasi mulai dari ___________________ (tanggal) hingga
__________________ (tanggal).
08 November 2021

Nama Penanggung Jawab Lapangan Gunadi

: ________________________________
Nomor HP Penanggung Jawab Lapangan 081318460744
: ________________________________

Nama Pekerja*

1. Purwanto

2. Yehezkiel Billy Tyo Surlia

3. Engkos Puji Sopikin

*semua pekerja yang tercantum pada formulir ini wajib mengenakan tanda pengenal (ID) yang distempel oleh Manajemen Fit-Out Tenant

Item Pekerjaan Peralatan Tangan Jumlah

1. Terminasi Kabel Video 1. Cable Stripper 1. 1 unit

2. Pemasangan DA & Converter 2. Crimper 2. 1 unit

3. Test Digital Signage 3. Screw Driver Set 3. 1 set

Digital Signage (GF, 1F, 2F, 3F, 3AF, 5F)

MANAJEMEN FIT-OUT TENANT KONTRAKTOR TENANT

Tanggal: Tanggal: