Rev. 02
(Work Permit )
No. Ijin Kerja (IK) / Work Permit 001/GP/Mar/2023
□ Kerja Panas (hot work) □ Kerja di Ketinggian (work at height) □ Kerja Ruang Terbatas (confined space)
□ Kerja Listrik (electrical work) □ Kerja Dingin (Cold Work) □ Kerja Khusus (Special Work)
Pekerja menggunakan ladder pengunci, 1 orang berada di bawah tangga, 1 orang berada di atas tangga yang berbeda. Wajib APD lengkap
IV. PERLENGKAPAN KERJA / WORK EQUIPMENT (diisi oleh pemohon )
ALAT Jumlah MESIN Jumlah MATERIAL Jumlah ALAT BERAT Jumlah
1. Ladder 1 1 1 1
2. Full Body Harness 1 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
6 6 6 6
V. PERLENGKAPAN KESELAMATAN (diisi oleh pemohon )
ALAT PELINDUNG DIRI (Personal Protective Equipment) PERLENGKAPAN KESELAMATAN DARURAT
(Emergency Safety Equipment)
□ Helm Keselamatan □ Alat Pelindung Pendengaran □ Lainnya (other) :
(Safety Helmet) (Ear Plug / Ear Muff) Safety Shoes
□ Kacamata Keselamatan□ Sarung Tangan Safety Vest □ Alat Pemadam Api □ LOTO
(Safety Goggle) (Hand Glove) (Fire Extinguishers) (lock out tagg out)