IJIN KERJA FRM-HSE-HSE-005

Rev. 02
(Work Permit )
No. Ijin Kerja (IK) / Work Permit 001/GP/Mar/2023

I. KLASIFIKASI PEKERJA / CLASSIFICATION OF WORKERS (diisi oleh pemohon )

□ Kerja Panas (hot work) □ Kerja di Ketinggian (work at height) □ Kerja Ruang Terbatas (confined space)
□ Kerja Listrik (electrical work) □ Kerja Dingin (Cold Work) □ Kerja Khusus (Special Work)

II. INFORMASI PEKERJAAN / JOB INFORMATION (diisi oleh pemohon )

Jenis Pekerjaan Stock Check Part Racking DAFTAR PEKERJA (list of workers) TOTAL
Area Racking CA 10 - 20 Hermawansyah
Lokasi Warehouse Samarinda Hub Wahyu Safariawan
Nama Pemohon Edyanto
No.Telp / Telp. Selular (HP) 081235526602
Nama Perusahan Pemohon PT. CKB Samarinda
III. ANALISA PEKERJAAN / JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) (diisi oleh pemohon )

Pekerja menggunakan ladder pengunci, 1 orang berada di bawah tangga, 1 orang berada di atas tangga yang berbeda. Wajib APD lengkap
IV. PERLENGKAPAN KERJA / WORK EQUIPMENT (diisi oleh pemohon )
ALAT Jumlah MESIN Jumlah MATERIAL Jumlah ALAT BERAT Jumlah
1. Ladder 1 1 1 1
2. Full Body Harness 1 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
6 6 6 6
V. PERLENGKAPAN KESELAMATAN (diisi oleh pemohon )
ALAT PELINDUNG DIRI (Personal Protective Equipment) PERLENGKAPAN KESELAMATAN DARURAT
(Emergency Safety Equipment)
□ Helm Keselamatan □ Alat Pelindung Pendengaran □ Lainnya (other) :
(Safety Helmet) (Ear Plug / Ear Muff) Safety Shoes
□ Kacamata Keselamatan□ Sarung Tangan Safety Vest □ Alat Pemadam Api □ LOTO
(Safety Goggle) (Hand Glove) (Fire Extinguishers) (lock out tagg out)

□ Pelindung Wajah □ Sabuk Keselamatan □ Barricade □ Jaring

(Faceshield) (Safety Belt) Keselamatan
□ Kop Las □ Full Body Harness □ Rambu-Rambu □ Lainnya (other)
(Faceshield) ......................

VI. VALIDASI IJIN KERJA (diisi oleh pemohon )

□ IJIN DIBERIKAN □ IJIN DIBATALKAN
Pekerjaan dimulai (work started) Jelaskan alasan dibatalkan (explain why canceled)
Hari / Tanggal Rabu, 08/03/2023
Waktu (time) 09.00
Pekerjaan selesai (completed work)
Hari / Tanggal Rabu, 08/03/2023
Waktu (time) 16.00
(diisi oleh pemohon)
Disiapkan oleh (prepared by) PIC AREA Diperiksa oleh (checked by) Jam
Hari/Tgl. Rabu, 08/03/2023 Hari/Tgl. Rabu, 08/03/2023 Pengawas K3 / HSE Hari / Tanggal
Hari/Tgl. Rabu, 08/03/2023 Nama

Edyanto Eddy Fachrianda Muhammad Idris ( ____________________ )