COLD WORK

PERMIT TO WORK
Site/Location of Work: Continuation of work permit No.:
No. : CWP Lokasi Kerja: Kelanjutan dari Ijin Kerja No.:
REQUEST (PERMINTAAN) BY
PERFORMANCE AUTHORITY

Entity to execute work (POG/SUBCON): Applicant: Position: Manpower: Attachments/ Lampiran

Yang berwenang melaksanakan pekerjaan: Pemohon: Posisi: Jumlah pekerja: o Specific procedure/ Tata cara khusus
o Drawings,sketches/Gambar,denah
o Job Safety Analyasis/ Analisa
Work permit requested for: day month year keselamatan kerja
Ijin kerja diminta untuk: hari bulan tahun o MSDS
Description of work (penjelasan pekerjaan) o Others (Specified)

Tools/Equipments: Applicant/Pemohon:
Perlengkapan/alat: Name/Nama: (Check before approval)
Signature/Tandatangan: (Pemeriksaan sebelum pengesahan)
HAZARDOUS CONDITION/ KEADAAN YANG MEMBAHAYAKAN
 Flammable material  Confined space  Lifting  Live electricity
PREPARATION (PERSIAPAN) BY AUTHORIZED PERSON

Bahan mudah terbakar Ruang tertutup Pengangkutan benda Listrik

 Unstable Ground  Adjacent/ overhead works  Work at height  Work at night
Tanah tidak stabil Ada pekerjaan dideakt/ atasnya Kerja di ketinggian Kerja malam
 High temperature  Excavation  Radio active source  Work above water
Temperatur tinggi Penggalian Radiasi radio aktif Kerja di atas air
 Road transportation  Naval transportation  Manual handling/lifting  Other hazards
Transportasi darat Transportasi laut Pengangkutan manual Bahaya lain
PRECAUTION / PENCEGAHAN
& PERMIT CONTROLLER

 Entry certificate  Excavation permit  Standby person/fire watcher  Warming sign/barrier  Lighting system
Ijin ruang tertutup Ijin penggalian Orang yang mengawasi Tanda peringatan/pagar larangan Sistem penerangan
 Gas test  PPE  Dust/gas mask  Safety harness/life line  Goggles
Pengetesan gas Alat pelindung diri Masker debu/gas Harnes/tali pengaman Kacamata
 Work vest/life jacket  Fire extinguisher  Scaffolding  Standby boat  Spark/blasting protection
Jaket pelampung Pemadam Api perancah Kapal ditempat Proteksi percikan api/pasir
 Radio communication  Pre-job meeting  Proper ventilation  MSDS  Pre work inspection
Radio komunikasi Meeting sebelum kerja Ventilasi yang sesuai Lembar Data Keselamatan Pemeriksaan sebelum kerja
 Check ground stability  Banks man
Periksa stabilitas tanah Pemandu
Additional required precautions/ permintaan tambahan tindakan pengamanan
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Permit/Certificate numbers:
 Entry certificate …………………………………………………………………………………  Electrical isolation …………………………………………………………………………………
 Mechanical isolation ……………………………………………………………………………  Other ………………………………………………………………………………………………..
Reviewed by Performing Authority Approved by Authorized Person Verified by Permit Controller
Name/Nama: Name/Nama: Name/Nama:
Date/tgl: Date/tgl: Date/tgl:
Signature/Tanda tangan: Signature/Tanda tangan: Signature/Tanda tangan:
VALIDATION / VALIDASI (Cold Work Permit are valid for a seven (7) days consecutive days period, but shall be revalidated every 24 hours or every day.

Performing Authority Authorized Person Permit Controller/ HSE Officer

I acknowledge and agree that the work under my area of I have approved this activity can proceed in accordance with
responsibility can be performed as planned. POG work practices & Safety Regulations.
Saya mengetahui dan menyetujui pekerjaan di area Saya mengijinkan aktivitas ini dapat dijalankan sesuai
EXECUTION (PELAKSANAAN)

tanggung jawab saya dapat dilaksanakan sesuai dengan praktik dan peraturan keselamatan POG.
rencana.
Date Time Name Signature Date Time Name Signature Date Time Name Signature

MOMENTARY INTERRUPTION
INTERRUPTION

Saya menyatakan bahwa pekerjaan yang mengeluarkan izin kerja ini telah Saya menyatakan bahwa pekerjaan yang izin kerja ini dikeluarkan dan yang dihentikan
terganggu oleh saya sendiri dan bahwa saya telah memberi tahu atasan dapat dimulai kembali setelah saya meninjau Kembali JSA, kondisi lingkungan dan
tentang gangguan ini. penerapan tindakan pengendalian & Tindakan pencegahan yang diperlukan.

Reason/Alasan Performing Authority

Date Time Name Date Signature Date Time Name Signature

WORK PERMIT COMPLETION / SELESAI PEKERJAAN

 Completed and the place is left in safe conditions.  Not completed and to be continued under work permit no.:
COMPLETION

Selesai dan lokasi kerja ditinggalkan dalam keadaan aman. Belum selesai dan dilanjutkan dengan ijin kerja no.
(SELESAI)

Date Time Name Signature

PERFORMING AUTHORITY

PERMIT CONTROLLER
AUTHORIZED PERSON

Distribution: Display (White) – HSE (Yellow) – Pink (Production)