WORKING AT HEIGHT PERMIT

Form No. 200-EN-F166-A/00

IJIN KERJA PADA KETINGGIAN (Working at Height Permit)
No : Date : / / 20

Untuk pekerjaan pada ketinggian dengan menggunakan alat bantu memanjat seperti : tangga, scaffolding, tali, dll. Minimum ketinggian 2 (dua) meter dari
permukaan tanah/lantai kerja.
Lokasi Pekerjaan

Deskripsi Pekerjaan

Peralatan / Mesin yang Akan Dikerjakan Nama yang Melakukan Pekerjaan ini

Risiko Bahaya yang Timbul dari Pekerjaan Ini

Kejatuhan benda Risiko terjatuh
Angin kencang Kabel-kabel elektronik
Ruang gerak yang sempit Tangga yang tidak aman,
Bekerja dengan beban yang berat Permukaan yang tidak rata

Tidak ada pengaman atau titik untuk berpegangan Atap yang rapuh

Bahaya lainnya yang tidak tercantum di atas : ________________________________________________________________

Peralatan yang Digunakan
Tangga Perancah /Scaffolding
Bekerja di ketinggian tanpa tangga/perancah Alat Pelindung Diri

Apakah ada metoda lain yang dibutuhkan ? __________________________________________________________________

Alat Pelindung Diri dan Tanda Peringatan
APD dasar (helm, sepatu dan kacamata) Petugas Pemantau di area dasar

Perlindungan jatuh (full body harness, jaring pengaman) Tanda Peringatan terpasang di sekitar lokasi

Alat Pelindung lain yang dibutuhkan : _________________________________________________________________

Tangga
Tangga dalam kondisi baik dan layak pakai Tangga diletakkan dalam posisi aman dan
mempunyai panjang yang cukup untuk meraih
Kaki dan anak tangga masih dalam keadaan baik objek kerja

Jika membutuhkan perpanjangan, 2 anak tangga

Rasio kemiringan tangga 1:4
tersambungkan
Perancah / Scaffolding
lantai perancah kokoh untuk diinjak dan terkait di tiang dengan aman
Tersedia pegangan tangan
 Perancah didirikan oleh : ___________________
Bekerja di Ketinggian tanpa Tangga / Perancah
Pekerjaan dilakukan pada ketinggian (+/-) ________m
Tempat berpijak aman dan kokoh
Tersedia pegangan tangan
Yang mengajukan ijin (pekerja) : Masa Pengerjaan
Tanggal …………………………….sampai………………………………..

Waktu …………………………….sampai………………………………..
nama, tanda tangan
Pemeriksa &
Penerbit Izin
Kerja nama, tanda tangan
Lokasi telah diperiksa dan semua ketentuan di atas
telah dipenuhi sehingga Pengawas Pekerja
nama, tanda tangan
IJIN KERJA DAPAT DIBERIKAN
Area Supervisor
nama, tanda tangan
Pengecekan Terakhir - Dilakukan Ketika Pekerjaan Telah Selesai

Pekerja
nama, tanda tangan

Lokasi telah diperiksa, peralatan kerja telah Pengawas Pekerja

dirapikan, area kerja telah aman kembali, nama, tanda tangan

Area Supervisor
nama, tanda tangan

Distribusi : Putih (Safety,) Merah (Spv area), Hijau (tunjukan di area kerja)