Prepared by Approved by

DAFTAR PERIKSA PERANCAH,TANGGA DAN

PELINDUNG JATUH
Document No. Revision No. Issued Date Page
K3L BPM-PF-HSE-16 0 2 Januari 2019 of

No. Perancah Tanggal Pasang

Lokasi Tanggal Inspeksi
Proyek Inspector

No. Deskripsi Yes No Action/Comments

1. Apakah pipa standar perancah punya plat dasar.
2. Semua plat dasar pipa benar benar kuat ?
3. Apakah Pipa standar tegak lurus/level??
4. Apakah standard mempunyai jarak yang tetap?
5. Apakah sambungan dipipa standar telah benar ?
6. Apakah Ledger level ?
7. Apakah Tamson Level ?
8. Apakah Tinggi perancah benar (2 meter maksimal)
9. Apakah perancah diikat pada tingkat level ke 3?
10. Dan disetiap tingkat berikutnya?
11. Apakah bangunan perancah kokoh?
12. Jalan utk akses tersedia & terikat di tingkat atas?
13. Papan kayu untuk bekerja tersedia?
14. Apakah handrail tersedia?
15. Papan kayu aman dan terikat ?
16. Apakah perancah level dan tegak lurus?
17. Apakah clamp pengaman sudah terpasang?
18. Apakah scaffolding aman untuk digunakan?