FORMULIR SERAH TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Lokasi : .....................................................
Tanggal : .....................................................

Bahwa telah menerima PPE berupa :

Helmet Masker Sepatu Kerja Standart

Kacamata Kerja Baju Kerja Body Harness

Ear Plug Sarung Tangan

Bila dikemudian hari pihak Perusahaan menemukan hal-hal yang tidak benar akibat dari kerusakan
PPE tersebut saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dimaklumi.

Penerima PPE Yang memberikan PPE

( ) ( )
Karyawan Safetyman

Catatan :
PPE yang Rusak