NO Nama Pekerja Dep/Seksi Hari/Tgl Jam Usia Pend. Biaya Ekstern Istirahat Cedera/Luka Kerja Kecelakaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Lamongan, 20 Nopember 2018
Dilaporkan oleh : Mengetahui : Sekretaris P2K3 Direktur